周敏委员：

您提出的《关于解决职工医保门诊共济一次门诊就医重复扣除起付标准的提案》（第47号）交我们办理，我们已经认真研究并加以分析，综合协办单位意见和有关调研情况，现答复如下：

一、办理工作开展情况

州医保局接到交办提案后，高度重视，主要领导亲自研究部署，明确承办科室和办理时限；分管领导和科室负责人第一时间协调州卫生健康委员会和州人民医院针对提案有关建议内容开展会商研究，5月28日与提案委员沟通协商，了解实情，找准问题，向提案委员讲清楚医保政策，与提案委员达成共识。

二、关于对建议部分内容的逐条答复

（一）关于“优化医疗机构门诊就医结算流程”的建议

我们的办理意见是：根据诊疗规范，患者疾病的诊断和治疗过程必须有一定的指征和相关的检查检验结果作为判断依据。在实际诊疗过程中，医师接诊门诊患者询问病史和体格检查做初步诊断，开具必要的辅助检查单（检查单、化验单），再根据病史+体格检查+辅助检查结果综合分析做出临床诊断，最后进行处置（开具药品或治疗处方）。在患者就诊过程中涉及检查、检验、药品及治疗等费用缴纳，缴纳费用不同时间节点客观存在。对于同时患有多个疾病的患者，不同疾病的治疗方案和费用构成不同，分别结算可以更准确地反映各疾病的治疗成本，避免费用混淆，确保医保基金的合理使用。同时，患者个体情况复杂多样，每个患者的诊疗过程都是多专业配合完成的复杂性工作，接诊—检查—检验—治疗—取药—收住院，不同患者均有可能是在其中一个环节结束诊疗，如何判断患者已经进入最后一个流程，设置患者缴费场景是医疗机构无法实现的难点。如若患者涉及就诊多个不同门诊科室，难度更大。更加难以确认患者是否缴费，医疗机构欠费风险巨大，难以保障公立医疗机构资金的安全。因此，在一次就医过程中采用一次收费结算模式，目前暂无法实现。

（二）关于“调整医疗保障部门系统设置”的建议

我们的办理意见是：2023年1月职工医保门诊共济制度实施后，我们就发现了门诊就诊按每次结算计算起付标准，对此，我们多次与医疗机构进行了协商。医疗机构反馈，患者疾病的诊断和治疗过程必须有一定的指征和相关的检查检验结果作为判断依据。在患者就诊过程中涉及检查、检验、药品及治疗等多个环节，且在实际就诊过程中，诊疗行为可在任何一个环节终止，将费用缴纳放在任何一个环节，都可能造成医疗费用多收或少收。2024年8月，州医保局相关工作人员和医保信息系统工程师到州人民医院实地开展了专题调研，提出在同一就诊号下产生的门诊费用为一次医保费用结算，在就诊的第一个环节计算起付标准，后面环节的费用不再计算起付标准。随后，州医保局向省医保局提交了信息系统调整需求工单，请求省医保局对我州医保结算规则进行调整，省医保局答复“不同意，与门诊共济政策不符”。之后，州医保局分管领导与省医保局待遇保障处进行了协调，省医保局指出目前职工医保门诊共济的结算方式是符合《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》第六条“每次普通门诊就诊结算”规定的，并通过降低了起付标准，提高了退休职工报销比例，进一步减轻了职工医疗费用负担。综上实际情况，暂不能实现系统仅扣除一次起付标准的建议。

感谢您对我州医保工作的关心、支持和理解。

 

西双版纳州医疗保障局  

2025年6月18日