西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障

实施细则（暂行）政策解读

 

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，加快西双版纳州医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（简称“职工医保”）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担，近日，州人民政府印发了《西双版纳州人民政府关于印发西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、《实施细则》出台背景

西双版纳州自2001年启动职工医保制度以来，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。随着经济社会的发展，人民群众的医疗需求不断增加，个人账户保障功能不足，共济性不强，减轻负担效果不明显的局限性也日益凸显。为贯彻落实好国家和省、州的决策部署，西双版纳州医疗保障局在国家、省相关制度框架内，坚持目标导向、问题导向、结果导向，围绕将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制的改革任务，衔接本州门诊特慢病、住院待遇等政策，全面分析研判，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证的基础上，经合法性审查和风险评估后，州人民政府办公室印发了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共分总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、经办服务与费用结算、支付方式与基金监管、组织实施、附则9章42条具体措施。

（一）明确保障对象和保障范围。将西双版纳州职工医保全体参保人员纳入保障范围，实现全覆盖。职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

（二）增强门诊共济保障功能。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费全部计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊保障，提高参保人员门诊待遇。

（三）建立普通门诊保障机制。参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称“政策范围内费用”），纳入普通门诊保障。

参保人员普通门诊就诊每次结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。在一个自然年度内，普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

（四）规范其他门诊保障。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病等待遇政策调整与全省标准一致。

1.职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，每年只计算一次；统筹基金支付比例为80%；单一病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

2.职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，与住院起付标准分别计算，每年只计算一次；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

3.在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照救治定点医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

4.参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，每种谈判药品每年按本州三级医疗机构住院起付标准支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限须合并计算。在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中使用的国家医保谈判药品，按照相应医疗类别对应的起付标准执行。

5. 日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）改进个人账户计入方式。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。灵活就业人员以单建统筹模式参加职工医保，其所缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。退休参保人员个人账户继续按现行标准从基本医疗保险基金中划入。今后，将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到全州基本养老金平均水平的2%左右。

（六）规范个人账户使用范围。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费及购买商业健康保险的费用，纳入个人账户共济支付范围。明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保险保障范围的支出。明确个人账户余额可以结转使用和继承。

此外，《实施细则》还明确了进一步优化参保人员本人及其配偶、父母、子女使用共济账户的经办和结算程序，提供信息化即时服务与结算，推进异地就医门诊费用直接结算，实现“让信息多跑路，让群众少跑路”。职工医保普通门诊统筹实行项目付费，将符合规定的“互联网+”门诊医疗费用纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制。建立医保基金安全防控机制等具体措施。

三、出台意义

《实施细则》实施后，一是增强职工医保统筹基金“大共济”的保障能力，明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，有利于提升群众获得感。二是拓宽个人账户使用范围，盘活个人账户资金，有利于进一步提高个人账户使用效益。三是个人账户家 庭成员共济使用，实现家庭“小共济”，有利于减轻家庭成员医疗费用负担，促进家庭与社会协同保障。四是支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，增强基层医疗卫生机构发展动力，有利于促进医疗资源合理分布。