2024年，州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，全面学习宣传贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，在州委、州政府和省医保局的正确领导下，全面履行医疗保障工作职责，扎实推动法治政府建设不断取得新进展、新成效。现将有关情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）加强领导，推进法治政府建设

一是坚持把党的领导贯穿于法治医保建设工作的全过程，充分发挥局党组在推进法治建设中的领导核心作用，确保医疗保障各项工作始终在法治轨道上平稳运行。局党组研究印发《西双版纳州医疗保障局2024年法治政府建设任务清单》《2024年西双版纳州医疗保障系统普法依法治理工作要点》，细化目标任务、明确责任分工。二是切实履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，局党组书记对法治政府建设工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，定期听取工作情况汇报，及时研究解决相关问题。严格执行“三重一大”事项集体决策制度，确保依法决策、科学决策。带头尊法学法守法用法，对标领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，充分发挥“关键少数”作用，及时跟进学习习近平总书记关于法治建设的重要讲话和重要指示批示精神，督促领导班子成员和干部职工学法、考法，提高干部队伍法治素养和依法履职能力。

（二）强化学习，筑牢法治思想根基

一是始终坚持把学习贯彻习近平法治思想作为法治政府建设的首要任务，注重党内法规同国家法律学习宣传的有效衔接，通过党组会议、党支部会议、专题集中学习、自主自学等形式，促进法治学习宣传常态化、制度化。2024年，党组会第一议题传达学习习近平总书记对政法工作的重要指示精神1次、《中国共产党巡视工作条例》学习1次，党组理论学习中心组专题学习习近平总书记关于总体国家安全观的重要论述1次、习近平法治思想1次，党支部以“三会一课”等形式组织学习党内法规学习32次（党小组会24次、支委会5次、主题党日3次），干部职工大会典型案例通报学习3次。二是加强干部职工法治培训。严格按照西双版纳州提升行政执法质量三年行动任务分工方案要求，组织我局13名在岗行政执法人员完成全员轮训目标任务。以考代学，督促符合条件的5名同志积极参加行政执法人员执法资格考试，通过率100%。邀请河南省医保局和州司法局有关同志分别就《医保领域行政执法规范化》《中华人民共和国行政复议法》进行专题授课。组织网上旁听庭审活动，开展全州医保经办系统练兵比武大赛，全方位强化医保干部队伍法律知识和业务技能储备，为建设“职业化、专业化、规范化”法治政府提供强有力队伍保障。

（三）健全机制，强化依法决策能力

一是配合推进出台傣医药条例，牵头起草《西双版纳傣族自治州傣医药条例（草案）》，积极参与做好政府审议论证、立法协商等各准备阶段工作。二是成立全州医保部门案件审核委员会，学习贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，及时研究解决行政处罚案件及行政处理决定中的具体问题。健全行刑衔接工作机制，指导县市医保部门制定印发《景洪市医疗保障服务协议与行政执法衔接工作制度（试行）》《景洪市医疗保障局行政处罚案件办案规则（试行）》《景洪市医疗保障局重大行政处罚决定集体讨论规定（试行）》《勐腊县医疗保障局贯彻落实〈医疗保障基金使用监督管理条例〉的细化措施》《勐腊县医疗保障局医疗保障基金监督检查工作制度》《关于建立开展医保定点医药机构联合检查长效机制》等制度文件。三是贯彻落实行政规范性文件合法性审核机制，高度重视行政规范性文件的制发备案和清理管理工作，2024年，开展行政规范性文件合法性审核1次。四是严格落实法律顾问和公职律师制度，聘请法律顾问1名，为重大行政决策、重要政策制定、行政行为和执法行为等提供法律服务，促进我局各项工作依法、依规、科学决策。

（四）全面履职，规范医保行政执法行为

一是严格落实行政执法“三项制度”，通过日常检查、自查整改、飞行检查及抽查复查等多种形式，依法查处医保基金使用违法行为，2024年，全州974家定点医药机构，现场检查974家，检查覆盖率100%，共处理定点医药机构373家，挽回医保基金损失2326.54万元。通过专项整治，发现3人疑存超量开药骗保行为，线索已移交公安部门。按照“互联网+监管”工作要求，在云南省“区块链+行政执法和监督”平台规范办件。全州各级医保部门行政处罚立案36起，结案31起，处罚金额106.32万元。完善基金监管制度体系，推进医保药品耗材追溯码信息采集溯源治理工作，2024年，全州两定医疗机构追溯码上传率全省排名第二。二是优化法治化营商环境。贯彻落实“高效办成一件事”，实现新生儿出生、退休、社会保障卡居民服务、企业破产信息核查、个人就业创业、省内医保社保关系转移6项事项“一键联办”。实现全面落实25项高频医保业务“全省通办”。实现“出生即参保”“出院即报销”，31家提供住院分娩服务定点医疗机构新生儿参保登记服务全覆盖。实现医疗救助对象资助参保“免申即享”。实现省内就医个人垫付医疗费用实现线上报销。实现生育津贴及医药机构合规费用结算及时办结。全面落实国家、省际联盟药品和医用耗材集中带量采购，畅通政企沟通渠道，调研指导各医疗机构合理报量，应采尽采。持续推进医保经办服务向乡村两级下沉延伸，落实医保直接结算和服务“村村通”工程。

（五）多措并举、积极推进普法工作

一是强化社会普法宣传。充分利用“4·15”全民国家安全教育日、“民法典宣传月”“12·4”国家宪法日、“宪法宣传周”等重要时间节点，开展普法集中宣传活动。结合医保领域重点工作宣传周期，4月，在全州范围内同步举行2024年医保基金监管集中宣传月启动仪式，张贴宣传海报6千余张，派发宣传折页1万3千余份，播放宣传标语和小视频8千余次，微信、短信推送7千余次；9月，组织开展“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”全民参保集中宣传月专题直播，直播实时在线观看人数达4.71万人次；10月，召开西双版纳州推进医保服务改革新闻发布会，强化社会监督，拓宽政策宣传覆盖面和知晓范围。

二是积极推进法治文化建设。设置法治文化宣传栏，动态更新宪法、民法典、保密法等法律法规宣传海报及重点内容；订购《法治日报》《领导干部应知应会党内法规和国家法律汇编（上、下版）《医疗保障基金使用监督管理条例》等各类法治相关报刊、杂志、书籍，供干部职工日常学法；收集整理曝光医保违法违规行为典型案例18起，震慑警醒参保、经办人员自觉遵法守法，共同维护医保基金安全；制作发布10期“漫话医保”政策宣传小视频和12期医保小讲堂“疑问消消乐”系列政策科普推文，不断提高医保法规政策的宣传传播力度。

二、存在的不足和原因

（一）依法行政水平需进一步提高。随着医疗保障领域法律法规的不断完善，个人法律专业素养和执法技能跟不上形势需要，运用法治思维解决实际问题的能力还有待提升。面对DRG医保支付方式改革不断推进，医保基金审核监管手段也需要调整创新。

（二）部门联动机制需进一步协同。医疗保障领域行政执法专业性强、难度大，需要卫生健康、市场监管、公安等多部门进一步加强协同配合。

（三）普法宣传效果需进一步加强。全民普法、全民守法是全面依法治国的长期性和基础性工作，受人员配备、宣传形式、载体等因素影响，无法满足群众多样化的学法需求，普法能力和效果还有待提升。

三、下一步工作计划

（一）提高思想认识，加强组织领导。严格落实法治政府主体责任，落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，深入学习宣传习近平法治思想，贯彻落实有关法治建设的决策部署，着力推进医保部门法治建设工作。

（二）加强医保行政执法队伍建设。加强对执法人员法律法规特别是医保基金监管相关法律知识的培训，进一步规范执法流程，提高队伍执法水平，高度重视行政执法队伍的建设和管理。

（三）加大医保领域执法力度。加大对医保基金监管、药品医用耗材招采等关系群众切身利益的重点领域执法力度，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置违法违规行为，形成多部门联动机制。

（四）强化法治宣传教育工作。认真落实“谁执法谁普法”“谁管理谁普法”“谁服务谁普法”普法责任制，有针对性、经常性、多渠道地加强对全局干部的普法宣传教育和社会普法，为依法行政创造一个良好的法律环境。

 

 

西双版纳州医疗保障局      

2025年1月10日