建设工程抗震设防要求审核申请表

建设工程抗震设防要求审核申请表

建设工程项目名称		××特色诊疗康复大楼
建设工程项目代码		××××××
申请人信息	名称	（申请人为法人的填注册名称，为自然人的填户籍姓名）
	身份代码信息	（申请人为法人的填组织机构代码，为自然人填身份证号）
	法人代表	张三		法人代表身份证号	530103××××××××××××
	经办人	李四		经办人身份证号	530103××××××××××××
	经办人联系方式	13888×××××× （手机号码、邮箱、通讯地址、邮编等）
建设工程类别	□√建筑工程 □市政工程 □交通工程 □水利工程 □能源工程 □化工工程 □通讯工程 □其他工程
√项目建设地址	xx市xx县（区）xx乡（镇、街）xx路以东xx路以南xx路以西xx路以北
	（北纬××度，东经××度）
规模概况	总占地面积：1188.86；总建筑面积：13579.71；预计总投资：5870万元；基本用途：医院住院用房。
工程进展阶段			□规划 □可研 □√设计 □其他
勘察单位	××××		设计单位		××××
场地类别	□I0类 □I1类 □√Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
立项批准单位	××××		立项文件编号		××××
是否已完成地震安全性评价			□√是 □否
以上所填内容已认真审核，真实有效。申请办理本工程抗震设防要求审核。　　　　　　　　申请人（盖章）：××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年9月1日

填表人签章： ××× 填表日期： 2020 年 9月1 日

填表说明

一、建设工程代码应填写云南省投资项目审批监管平台统一赋码。

二、申请人为自然人的，申请人信息中法人代表相关信息可不填。

三、项目建设地址应明确项目用地需具体详细到镇（乡、街道），和四至范围，例如：**市***区****街道，****路以北、*****路以东、****路以西、*****路以南。经纬度为工程场地中心点的经纬度，需精确到小数点后四位。

四、建设工程类别（按行业分类），如：建筑工程、市政工程、交通工程、水利工程、能源工程、化工工程、通讯工程等。

五、规模概况应明确建设工程的基本用途、预计总投资、占地面积、总体建筑面积等，学校、医院等人员密集场所应予以注明，道路交通工程应明确总里程，能源工程需明确装机容量等。

六、场地类别依据场地勘察报告确定。

七、《云南省建设工程场地地震安全性评价管理规定》（省政府令第58号）第七条范围内的建设工程需开展地震安全性评价。若属于需开展地震安全性评价的工程，填“是”并需提交经过审查的地震安全性评价报告；若不属于需开展地震安全性评价的工程，填“否”。

八、申请人为法人的需在盖章处加盖公章，为自然人的盖章处签名并提交申请人身份证复印件。

九、申请表为A4纸张大小，提交原件一份，复印件无效。