生育证号：

填报时间：

项  目

女  方

男  方

夫妻近期
照片

姓  名

民  族

居民身份证号

户籍地址

工作单位

现居住地

婚姻状况

初婚或再婚

初婚时间

再婚时间

生育情况

现有子女：男   女   是否亲生：      

现有子女：男   女   是否亲生：      

夫
妻
申
明

夫妻婚育情况申明：
    以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。

女方签名（手印）：          男方签名（手印）：

单位或村(居)小组意见

女方户籍地单位或村（居）小组意见

男方户籍地单位或村（居）小组意见

经办人     （盖章）：        
             年   月   日

经办人      （盖章）：        
            年   月   日

单位或村(居)委会意见

女方户籍地单位或村（居）委会意见

男方户籍地单位或村（居）委会意见

经办人    （盖章）：        
           年   月   日

经办人     （盖章）：        
           年   月   日

乡镇
（街道）意见

女方户籍地乡镇（街道)意见

男方户籍地乡镇（街道）意见

经办人    （盖章）：        
          年   月   日

经办人     （盖章）：        
           年   月   日

县(市)人口计生局或乡镇（街道）计生办意见

                     经办人       （盖章）：         
                                        年   月   日

备注