水源类型	集中式供水		分散式供水
	水厂数（个）	覆盖人口（人）	自然村数 （个）	饮用人口（人）
地表水合计
其中：	－	－	－	－
江  河
湖  泊
水  库
沟  塘
溪  水
其  它
地下水合计
其中：	－	－	－	－
深  井
泉  水
浅  井
其  它
集中式供水工程合计			－	－
其中：	－	－	－	－
常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒)			－	－
部分处理			－	－
其中：	－	－	－	－
沉淀过滤			－	－
仅消毒			－	－
未处理			－	－
分散式供水合计	－	－
其中：	－	－	－	－
机器取水	－	－
手压泵	－	－
人力取水	－	－

附表3

 

集中式供水工程基本情况调查表

 

              省（自治区、直辖市）                 市（地、州、盟）               区县（市、旗、林区、特区）

备注：

1.详细地点：注明所在自然村村名或其它信息。

2.水源类型：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，其它（地表水）填9,其它（地下水）填10。

3.供水方式：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒)填1，沉淀过滤填2，仅消毒填3，未处理填0，深度处理填4，特殊处理填5。

4.消毒方式：不消毒填1，液氯填2，漂白粉填3，高纯二氧化氯（以亚氯酸盐或者以氯酸钠、硫酸和还原剂为原料）填4，臭氧填5，紫外线填6，复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）填7，一氯胺填8，其它填9，次氯酸钠填10。

5.消毒设备使用情况：偶尔使用填1，按要求使用填2，无消毒设备填3，不使用填4。

6.监测点类型(单选)：农村非饮水安全工程填1，农村饮水安全工程填2，省级监测点或常规工作填3，其它填4，农村学校供水填5，城市市政供水填6，城市自建设施供水填7。 

7.供水工程解决的主要问题（可以多选）：高氟填1，高砷填2，苦咸水填3，缺水填4，污染水填5，其它填6。

8.卫生许可情况：有卫生许可填1，无卫生许可填2。

9.工程编码：前6位为县行政区划代码，后3位为各县工程顺序码。由县级统一编码，如全县供水工程超过一千个，顺序码可多加1位。

10.此表通过网络直报系统上报。

报告单位（盖章）：                    负责人：            报告人：         日期：    年    月   日

附表4

 

高氟高砷地区及血吸虫病疫区改水情况

 

             省（自治区、直辖市）                 市（地、州、盟）              区县（市、旗、林区、特区）

 

备注：

1. 自然村人口数：单位为人。

2. 病区类型：高氟村填1，高砷村填2，高氟高砷村填3，血吸虫病疫区村填4。

3. 是否改水：是填1，否填0。 如改水则继续填写后面的选项。

4. 水源类型：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，其它（地表水）填9,其它（地下水）填10。

5. 运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1，间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2，报废（完全停止供水）填3。

6. 未改水的水氟、水砷含量：血吸虫病疫区村不用填写。

7. 改水工程编码：同一工程需与表3编码相同。

8. 以Excel电子表格形式上报，省级疾控中心汇总后报中国疾病预防控制中心农村改水技术指导中心。

 

报告单位（盖章）:               单位负责人:             报告人:           日期:        年    月    日

附表5

 

水质检测结果报告表

 

水样类型： □出厂水      □末梢水     □二次供水

采样地址：         省（自治区、直辖市）        市（地、州、盟）

          区县（市、旗、林区、特区）        乡镇（街道）

         行政村          自然村（寨、社）

水厂、分散式供水点编码  □□□□□□□□□（该编码与表3编码相同）

监测类型（单选）： □城市市政供水      □城市自建设施供水

□农村饮水安全工程  □农村非饮水安全工程  

□农村学校供水      □省级监测点或常规工作    □其它

一、水厂基本信息

1.水厂名称：

水厂地址：        省（自治区、直辖市）          市（地、州、盟）

            区县（市、旗、林区、特区）         乡镇（街道）

          行政村         自然村（寨、社）

2．水源水类型：

   地表水：□江河  □湖泊  □水库  □沟塘  □溪水   □其它

   地下水：□深井  □泉水  □浅井  □其它

3．供水方式：

集中式：

□常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）

□沉淀过滤

□仅消毒

□不处理

分散式供水：□机器取水   □手压泵   □人力取水

其它制水工艺：

深度处理（臭氧活性炭、膜工艺等）  有□    无□

特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）有□    无□

其它：

4. 消毒方式：□液氯□漂白粉□高纯二氧化氯（以亚氯酸盐或者以氯酸钠、硫酸和还原剂为原料 □复合二氧化氯（以氯酸盐为原料） 

□臭氧 □紫外线 □一氯胺 □次氯酸钠 □其它 □不消毒         

5. 消毒设施使用情况：□无消毒设备  □按要求使用  □偶尔使用

□不使用 

6．卫生许可情况：□有卫生许可     □无卫生许可

7．水厂信息

建成时间：       年    月   正式运营时间：        年    月

总投资：          （万元） 其中中央投资：          （万元）

供水覆盖人口数：          人

水厂水质检验室配置情况：□有检验室  □无检验室

（水质检测能力： □□□ 项）

设计供水能力（吨/日）：      ; 实际供水能力（吨/日）：    

供水工程解决的主要问题（可以多选）：

□高氟 □高砷 □苦咸水□缺水□污染水（主要污染物   ___）

8. 农村学校基本情况（仅学校填写）：

学校名称：                       

工程类型：□饮水安全工程    □自建设施供水

学校类别（可多选）：□小学   □初中   □高中  □高中以上

办学性质： □公办    □民办  □其它

学生总数：    人，住宿学生数：    人  教职员工数：    人

二、水质检测结果

水期类型：□丰水期    □枯水期

检测类型：□常规指标和氨氮  □常规指标、氨氮和高风险指标分析□全分析

采样日期：        年    月    日

检测日期：        年    月    日

注：当水样中总大肠菌群检测值超过GB5749-2006限值要求时，应进一步检验大肠埃希氏菌或耐热大肠菌群；水样未检出总大肠菌群，不必检验大肠埃希氏菌及耐热大肠菌群。

 

 

附表6

 

饮用水水质监测能力报告表

 

单位名称：          省（自治区、直辖市）         市（地、州、盟）

          县（市、旗、林区、特区）疾病预防中心

级别：□省级疾控中心       □省会城市疾控中心

□地级市疾控中心     □县级疾控中心

填报人：                            填报日期：        年    月    日

序号	指标	是否具备检测能力	是否计量认证	不具备检测能力的原因 （是—1，否—0，可多项选择）
		是—1 否—0	是—1 否—0	无 设备	有设备
					无标 准品	无试剂	无检测人员	其它(请文字说明)
1	总大肠菌群
2	耐热大肠菌群
3	大肠埃希氏菌
...	……
106	钠

 

 

附表7 

 

2017年西双版纳州饮用水监测任务分配表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表8

 

西双版纳州饮用水卫生监测工作考核表（州级）

附表9

西双版纳州饮用水卫生监测工作考核表（县（市）级）

附表10

西双版纳州饮用水卫生监测项目检查评分表（州级）

_____________（州）

 

填表人：                                                              填表时间：           年      月     日

附表11

西双版纳州饮用水卫生监测项目检查评分表（县（市）级）

_____________（州、市）__________县（市、区）

 

填表人：                                                              填表时间：           年      月     日

附表12

 

方案说明

 

1．水厂

在本方案中，水厂指的是所有的日供水20m³及以上的集中式供水工程，包括农村饮水安全工程、自建集中式供水工程、市政供水工程以及其它集中式的供水工程。

2．农村饮水安全工程

根据《全国农村饮水安全规划》建设的农村集中式供水工程及2005-2006年建设的农村饮水安全应急工程；农村饮水安全工程的特征是有国家资金支持，由水利（水务）部门统一规划建设。

3．集中式供水

自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。为用户提供日常饮用水的供水站和为公共场所、居民社区提供的分质供水也属于集中式供水。

本方案中要求监测日供水20m³及以上的集中式供水工程。

4．小型集中式供水

农村日供水在1000m³以下，或者供水人口在1万人以下（满足一个条件即可）的集中式供水。

5．二次供水

集中式供水在入户之前再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管理或同期输送给用户的供水方式。

6．沉淀过滤

只经过沉淀过滤水处理工艺的供水方式。（本项目中的沉淀过滤特指经专业设备进行的沉淀过滤，不包括自然沉淀和简易过滤方式）。

7．浅井和深井

浅井：指水井的水是取自第一个不透水层上的地下水。

深井：指水井的水是取自第一个不透水层下的地下水。

由于“第一个不透水层”属于专业的地理名词，且各地“第一个不透水层”厚度不同，为方便工作，简单将用机械打的井统计为“深井”，将用人工打的井统计为“浅井“。（仅适用于本项目）

8．监测点

本方案中的监测点指采样点。如一个工程选择采集一份出厂水和一份末梢水，则统计为两个监测点，即出厂水采样点1个和末梢水采样点1个，合计为2个监测点。

本方案中乡镇饮用水监测点的出厂水和末梢水要求一一对应，即每个工程必须和只能采集一份出厂水和一份末梢水。

9．监测点布点原则

9.1 城区饮用水

9.1.1 应将城区全部市政供水纳入监测；

9.1.2水样类型包括：出厂水、末梢水和二次供水，不要求一一对应。

9.1.3 州（市）所在县城区饮用水监测点与州（市）协商后确定。

9.2 乡镇饮用水

9.2.1监测覆盖全县100%乡镇（包括城关镇），即使部分县（市、区）无涉农乡镇（街道办），也应该按照方案要求，完成乡镇全覆盖要求。

若有困难，各乡镇采样点数不一定相同，或者只检测末梢水也可，但全县监测点总数不得少于表7中规定的数目。

9.2.2 优先选择农村安全饮水工程；若无，可选择其它集中式供水工程进行监测。

9.2.3 每个工程必须且只能采集一份出厂水和一份末梢水。

9.2.4同一个饮水安全工程如果选择为饮水安全工程监测点，就不要再选择作为学校供水监测点。

10．州（市）城区饮用水数据上报

根据“全国饮用水水质卫生监测信息系统”的功能设置，州（市）级“账户”只能填报“附表6：饮用水水质监测能力报告表”，其它报告卡的填报需使用县（市、区）级“账户”，若A水样采样地点所属工程（水厂）在甲县范围内，则用甲县“账户”填报，在乙县范围内，则使用乙县“账户”填报。因此需请相关县（市、区）疾控中心为州（市）建立县级上报“账户”。

为更好的区分州（市）与相关县（市、区）的城区饮用水水质监测结果，请各州（市）在“样品编号”前加“C”以示区分。

11．关于表1、表2的说明

11.1 城区人口数：指城关镇总人口数，和户口无关。

11.2 城关镇：指县（市、区）政府所在乡镇（街道、办事处等同级别行政区）。

11.3 农村总人口数：指除城关镇外，其它乡镇的人口总和，和户口无关。

11.4 地表水厂供水人口数+地下水厂供水人口数+分散式供水人口数=全县总人口

11.5 表1和表2分别以不同分类的方式统计全县的供水情况，因此表1和表2各项的总和应相等，且人口覆盖总数等于全县总人口。

11.6 表3统计的为全县农村集中式供水工程情况，其人口覆盖总数应与表1、表2中集中式供水覆盖人口总数相一致。

12．关于表3的填表说明

12.1各项目县2016年上报的数据已自动推送为2017年的数据，请根据实际情况对数据进行维护、更新。

12.2表3反映了全县集中式供水覆盖情况，是各级单位水质监测数据统计的信息基础，请各项目单位务必重视表3内容的准确性。

12.3工程编码

水厂编码由9位数字组成，前6位本地区行政区划代码，后3位从001开始按照顺序往下编。如某市行政区划代码为“320981”，则供水单位第1个编号为“320981001”。由于水厂会有合并，废弃等，水厂编号不一定要连续，但每个水厂最好为唯一编码，每年保持与往年相同。

在同一地级市管辖范围内，如甲县（区）的城市供水或部分供水由乙县（区）的某城市水厂供应，该水厂供水覆盖人口包含供水覆盖甲县的城市人口；如甲县全部农村供水或部分供水由乙县（区）某农村水厂供应，该水厂供水覆盖人口包含供水覆盖甲县的农村人口。以上两种情况，在甲县所采集的末梢水可直接与该水厂关联。

在同一地级市管辖范围内，如甲县（区）的城市供水或部分供水由甲县或乙县（区）的某农村水厂供应，或甲县全部农村供水或部分供水由甲县或乙县（区）某城市水厂供应，则需按照供水覆盖人口数和供水规模进行拆分，其他基本信息相同，新设一个虚拟水厂。如乙县的水厂编号为320981001，则虚拟水厂编号加cf（拆分两字的头一个拼音字母），即为320981001cf。

在不同的地级市或不同的省（市、区），如甲市某县城市或农村供水由乙市（或不同省份）所辖水厂供应，则需按照供水覆盖人口数和供水规模进行拆分，其他基本信息相同，新设一个虚拟水厂。如乙市水厂编号为320731008，该新设虚拟水厂编号加cf，即为320731008cf。

分散式供水工程编码原则：由6位行政区划代码+2位顺序号构成。如五华区行政区划代码为“530102”，则1号监测点编为“53010201”。监测点类型选择其它。

学校自备水编码原则：同集中式供水工程的编码原则。

12.4消毒情况填写

供水方式（按照工程设计情况填写）	消毒方式（可选项）	使用情况
完全处理或仅消毒	液氯、漂白粉、高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）二氧化氯、复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）复合二氧化氯、臭氧、紫外线、一氯胺、次氯酸钠、其它_____	按要求使用、偶尔使用、不使用
沉淀过滤或未消毒	不消毒	无消毒设备

13．关于表4的说明

高氟高砷地区及血吸虫病疫区改水情况：由各项目县对高氟高砷地区及血吸虫病疫区改水情况再次核实和确认。

14．关于表5的说明

14.1网络直报时监测点类型选择原则

14.1.1监测点类型只能单选

14.1.2饮水安全工程，仅勾选农村饮水安全工程。

14.1.3农村非饮水安全工程的集中式供水，仅勾选农村非饮水安全工程。

14.1.4农村自建供水工程的中、小学监测点：仅勾选学校供水；饮水安全工程供学校的中、小学监测点：勾选学校供水和用水安全工程。

14.1.5城市市政供水：仅勾选城市市政供水。

14.1.6城市自建设施供水：仅勾选城市自建设施供水。

14.1.7本方案中未涉及省级监测点或其它监测类型。

14.2 关于检测指标的说明

方案中的“常规指标”指GB 5749-2006中表1的38项、表2的4项和表3中的“氨氮”，共涉及43项（其中氨氮为非常规指标）。其中必须做的指标有31项，可不做的指标有2项（即放射性指标：总α放射性和总β放射性），根据实际情况选择性做的指标有10项（耐热大肠菌群、大肠埃希氏菌、游离余氯、一氯胺（总氯）、臭氧（O₃）、二氧化氯（ClO₂）、溴酸盐、甲醛、亚氯酸盐、氯酸盐），选择原则如下：

14.2.1未检出总大肠菌群时，不需检测耐热大肠菌群和大肠埃希氏菌；检出总大肠菌群时，需检测耐热大肠菌群或大肠埃希氏菌（只检测其中一项即可）；

14.2.2 使用“氯气及氯制剂”消毒时：测定“游离余氯”；

14.2.3使用“二氧化氯”消毒时：测定“二氧化氯（ClO₂）、亚氯酸盐、氯酸盐”；

14.2.4使用“臭氧”消毒时：测定“臭氧（O₃）、甲醛和溴酸盐”；

14.2.5使用“氯胺（一氯胺）”消毒时，测定“一氯胺（总氯）”

14.2.6不消毒时：以上8个与消毒有关的指标均无需检测。

14.2.7网络直报数据处理

15．其它问题

15.1方案中的乡镇数与实际情况为什么不一致？

方案中的乡镇数直接由大疫情系统统计而来，是由上一年度各州（市）、县（市、区）疾控中心系统管理员统计、上报和更新，本系统每年更新一次，若有不一致，请各位和本单位的系统管理员沟通。如果确实由于行政区划有变化，则按照下列原则处理：如实际乡镇比任务分配表中的乡镇数多，则按照任务分配表完成即可；如实际乡镇比任务分配表中的乡镇数少，则减少监测覆盖乡镇数，但监测的点数和水样数不减少，在其它乡镇中完成。

 

附件2

 

2017年西双版纳州农村环境卫生监测

工作方案

 

一、监测目的

通过开展农村环境卫生监测，掌握农村环境卫生健康危害因素水平及动态变化，客观评价农村环境卫生状况，反映我州农村环境卫生综合整治工作成果，为制订政策措施提供依据和支持。

二、监测内容和方法

（一）监测范围与对象

项目监测范围为西双版纳州勐海县。项目监测县选择5个乡镇（不含城关镇），每个乡镇选择4个行政村作为监测点，每个监测点选择5户家庭作为监测户（如果该县不足5个农村乡镇，则增加行政村数补足20个行政村，每个行政村选择5户家庭作为监测户），每个乡镇选择初中、小学各1所进行学校卫生状况监测。监测县、乡镇、监测点（行政村）、监测农户的选择严格遵循简单随机抽样的方法进行，以保证样本的代表性。

（二）监测时间

统一于7-8月开展监测工作。

（三）监测内容与方法。

通过查阅资料、访谈、现场观察、实验室检测等方法获得监测数据，并填写统一调查表格。

1.基本情况：包括收集监测县、监测点的自然与经济状况、人口学资料、居民健康等基础信息。

2.农村环境卫生情况：包括农村户厕与粪便无害化处理情况，垃圾和污水，病媒生物密度与防制情况，农村村容村貌与环境卫生管理情况等。

3.农村学校环境卫生情况：包括监测地区初中、小学学校环境卫生状况及学生健康影响情况。小学每个年级随机选择1个班，初中每个年级随机选择2个班。通过查阅资料、访谈、现场观察和测量等方法获取监测数据，测量方法参照《学校卫生综合评价》（GB/T 18205）及相关标准进行。

4.土壤卫生情况：包括土壤寄生虫和重金属污染等情况。每个监测点采集村中农田土壤1份。采样时，采集5-20cm深表层土壤，在1m²范围内按照5点取样法采集土壤混合为一个样品。用于蛔虫卵检测的样品总量不少于50g，用于重金属检测的样品总量为1000g左右。蛔虫卵测定方法采用饱和硝酸钠漂浮法，参照《粪便无害化卫生要求》（GB 7959）进行。重金属测定土壤铅、镉、铬含量。各地可根据当地情况增加汞、砷等作为选测指标。铅、镉的测定按照《土壤质量 铅、镉的测定 石墨炉原子吸收分光光度法》（GB/T17141）或《土壤质量 铅、镉的测定 KI-MIBK萃取火焰原子吸收分光光度法》（GB/T17140）或其等效方法进行；铬的测定按照《土壤 总铬的测定 火焰原子吸收分光光度法》（HJ 491）；汞的测定按照《土壤质量 总汞、总砷、总铅的测定原子荧光法 第1部分 土壤中总汞的测定》（GB/T 22105.1）进行；砷的测定按照《土壤质量 总汞、总砷、总铅的测定原子荧光法 第2部分 土壤中总砷的测定》（GB/T 22105.2）进行；土壤pH采用电位法测定。

三、组织实施

（一）职责分工

州卫生计生委负责项目组织实施，制订计划。州疾控中心负责技术支持、人员培训、质量控制、数据审核、分析及完成技术报告、开展督导检查、考核评估。项目县疾控中心负责具体实施项目工作。

（二）质量控制

遵循科学、随机的原则，严格按照要求确定监测范围和对象。调查人员应当由专业人员组成，并经过统一培训。参加监测工作的实验室要经过严格筛选，有健全的质量管理措施。要开展现场督导检查、抽样复核，对监测数据逐级审核，督导时使用统一的督导评分表。

（三）数据报送与总结

监测信息由云南省疾控中心组织县级疾病预防控制中心通过《全国农村环境卫生监测信息管理系统》进行数据录入、上报。各县市级疾控中心于2017年9月30日前完成本县监测数据的网络上报工作，并于10月15日前形成总结报告上报云南省疾控中心环境卫生所。

四、联系方式

州卫生计生委联系人：周琴华，电话：2121890，邮箱：xsbnsaw@163.com。

州疾控中心联系人：徐菀璐，电话：0691—2133951。

 

附表：1. 项目县基本情况调查表

2. 监测点情况调查表

3. 入户调查表

4. 农村学校环境卫生调查表

5. 土壤采集与检测结果报告表

6. 2017年西双版纳州农村环境卫生监测项目县名单

及任务安排表

7. 农村环境卫生监测督导评分表

 

 

 

 

 

 

附表1

 

项目县基本情况调查表

 

云南省        州         县                       编号 □□□□□□

全县总人口数         万人，总户数         万户。

其中农村人口数       万人，农村户数       万户；

城关镇人口数         万人，城关镇户数     万户。

全县乡镇数           个，行政村数         个。

全县上一年度GDP         万元，农民人均纯收入         元。

本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目（可多选）：

①新农村建设   ②美丽乡村建设  ③改善农村人居环境建设  ④农村社区建设  ⑤卫生城镇创建 ⑥国家慢病示范区创建   ⑦其它，请说明     

全县有垃圾处理厂（场）       个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

名称	建成时间	设计处理能力 （吨/天）	实际处理能力 （吨/天）	覆盖范围内人口数		处理方式*
				县城 （万人）	县城以外 （万人）
1
2
…

* 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 

全县有污水处理厂___个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

名称	建成 时间	设计处理能力 （吨/天）	实际处理能力 （吨/天）	覆盖范围内人口数		处理工艺*
				县城 （万人）	县城以外 （万人）
1
2
…

* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理

填报人姓名：                    填报日期：     年   月   日

审核人姓名：                    填报单位（盖章）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表2

 

监测点情况调查表

 

编号 □□□□□□-□□

         省         县         乡（镇）         （行政）村

被调查者姓名           村内任职          电话        

监测点类型：①镇所在地  ②非镇所在地

一、基本情况

（一）全（行政）村总户数      户，全村户籍人口      人，常住人口      人。

（二）上一年度全村人均纯收入      元。

（三）经济来源以哪一类为主（单选）？

①种植业   ②养殖业   ③工业    ④服务业   ⑤外出务工  ⑥其它，请说明

（四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？  ①是   ②否 

（“处理”：指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理）

（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）      个（处）。

（六）是否对生活污水进行处理？  ①是   ②否（指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理）

（七）村内道路状况：①硬化    ②部分硬化   ③未硬化

（八）村内河道沟渠总体情况：①通畅，无垃圾、杂物    ②垃圾、杂物较少   ③垃圾、杂物较多  ④垃圾、杂物多，淤塞严重   ⑤无河道沟渠

（九）村与乡镇中心距离： ①2公里以内   ②2~5公里   ③5~10公里   ④10公里以外

（十）是否卫生村？ ①省级卫生村  ②市级卫生村   ③非卫生村

（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：①新农村建设   ②美丽乡村建设  ③改善农村人居环境建设  ④农村社区建设  ⑤卫生城镇创建  ⑥其它，请说明

（十二）全村上一年死亡人口数      人。请将死者简要信息登记在下表中：

死者姓名	性别	年龄	死因*(请从以下选项选择)

*死因：①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血管病 ④损伤及中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦内分泌营养及代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神经系病 ⑩精神障碍 ⑾其它，请说明

二、饮用水基本情况

（一）集中式供水人数      人，分散式供水人数      人。

（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：

供水工程名称	位置*	建成时间	现供水规模（m3/d）	水源类型**	供水方式***	供本村人数	是否连续供水****

*位置：①本村  ②本乡镇其它村   ③本县其它乡镇   ④外县  

**水源类型：①江河   ②湖泊   ③水库   ④沟塘   ⑤溪水  ⑥其它地表水

     ⑦深井   ⑧泉水   ⑨浅井

  ***供水方式：①完全处理   ②沉淀过滤   ③仅消毒    ④未处理

  ****是否连续供水：①连续供水   ②定时供水   ③不定时供水

（三）如使用分散式供水：

1．主要水源类型是（单选）：①江河   ②湖泊   ③水库   ④沟塘   ⑤溪水

⑥其它地表水      ⑦深井   ⑧泉水   ⑨浅井

2．主要取水方式（单选）：①机器取水   ②手压泵  ③人力取水

三、厕所与粪便处理情况

（一）全村卫生户厕      户，其中

	三格式	双瓮	沼气池式	粪尿分集	双坑交替	完整下水道水冲	其它类型
户数

非卫生厕所使用户数      户，无厕所户数      户。

（二）全村有公厕      座。

四、垃圾、污水情况

（一）生活垃圾、生活污水

1．生活垃圾收集方式：①随意堆放  ②定点堆放  ③统一收集

2．生活垃圾处理方式：①填埋  ②焚烧  ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它，请说明     

3．生活污水排放方式：①随意排放  ②明沟    ③暗沟   ④管道

4．生活污水排放地点：①河流  ②坑塘  ③农田  ④处理厂  ⑤其它，请说明

（二）本村内工业企业、养殖业      家。

*企业性质：①冶金采矿 ②燃料 ③化工 ④皮革 ⑤陶瓷 ⑥造纸 ⑦建筑 ⑧玻璃 ⑨养殖 ⑩其它，请说明

**垃圾处理方式：①填埋  ②焚烧   ③高温堆肥   ④再利用   ⑤其它，请说明

***污水处理方式：①直接排放  ②处理后排放   ③其它，请说明

五、环境卫生管理

（一）专职保洁员      人，兼职保洁员      人。

（二）环境卫生管理制度：①有    ②无

（三）是否做过专门的规划：①是    ②否

（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是    ②否

（五）环境卫生经费投入      元/年。

六、病媒生物控制方面

（一）是否开展过灭鼠工作：①是，      次/年、投药点      个   ②否

（二）是否开展过灭蝇工作：①是，      次/年、喷药点      个   ②否

（三）是否开展过灭蚊工作：①是，      次/年、喷药点      个   ②否

（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，      次/年、投药点      个  ②否

调查员姓名：                  调查日期：      年    月    日

审核员姓名：                  审核日期：      年    月    日

附表3

 

入户调查表

 

______省（区）______县______乡镇 ______村   编号：□□□□□□-□□-□□

姓名：___________年龄：______岁  性别：______ 联系方式：______________

民族：①汉族   ②少数民族

文化程度：①小学以下   ②小学   ③初中   ④高中或中专   ⑤大专及以上

一、基本情况

（一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。

（二）家庭主要收入来源(单选)：

① 农业    ②养殖业  ③工业   ④外出务工  ⑤其它，请说明   

（三）上一年度家庭收入    元，上一年度家庭医药费支出    元。

（四）最近两周家庭成员出现腹泻   人次，出现腹痛   人次，出现发热   人次。（注：同一人间隔7天或以上重复发病时计为2人次。）

（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病    人次。

（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压    人，糖尿病    人，冠心病    人，脑卒中    人，恶性肿瘤    人，其它（病名         ）    人。

（七）您家里使用的主要燃料是：①柴  ②煤  ③煤气  ④天然气  ⑤沼气 ⑥电  ⑦其它

（八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？①绝大部分（2/3以上）  ②一半左右  ③少部分（少于1/3）  ④从不在田里焚烧(无秸秆也选该项)

（九）您家农膜废弃物的处理方式：

①焚烧  ②随意丢弃田间地头  ③回收利用  ④ 不使用农膜  ⑤其它，请说明

（十）家庭饮用水类型（单选）：

①沟/塘/渠/河水  ②井水  ③水窖水  ④泉水  ⑤集中式供水  ⑥其它，请说明

（十一）家庭饮水习惯（单选）：①喝生水  ②喝开水  ③瓶装水  ④桶装水  ⑤其它，请说明

（十二）饭前便后是否洗手（单选）：①饭前洗手  ②便后洗手  ③都洗  ④都不洗  ⑤不一定

二、厕所与粪便无害化

（一）家庭厕所类型：

①三格式  ②双瓮式  ③沼气池式  ④粪尿分集  ⑤双坑交替  ⑥完整下水道水冲

⑦其它类型卫生厕所（类型： ）  ⑧非卫生厕所  ⑨无厕所

（二）厕所的位置：①室内    ②院内    ③院外

（三）厕室内情况

1．是否清洁：①清洁   ②不清洁    

2．是否有臭味（调查者的主观判断）：①有  ②无  

3．是否有蝇蛆：①有   ②无     

4．是否有粪便暴露：①有   ②无

（四）粪便的处理方式：

①进入排水系统  ②排入沟塘河道  ③土掩埋后施肥  ④高温堆肥  ⑤直接施肥

⑥专人清运  ⑦填埋  ⑧其它，请说明   

三、垃圾、污水

（一）家庭生活垃圾产生量        公斤/天；

（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池   ②房子周围的固定点    ③随意丢弃

（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放  ②明沟    ③暗沟   ④管道  

（四）污水排放地点：①河流   ②坑塘   ③农田  ④处理厂  ⑤无害化卫生厕所 

⑥不固定   ⑦其它，请说明   

四、农药使用

（一）家里是否购买使用农药： ①是  ②否（如选“否”请直接跳至下一部分）

（二）购买农药的地点（单选）：①农技站（植保站）门市部  ②供销社门市部  ③个体户  ④ 其它，请说明

（三）施药时的防护情况（可多选）：①无任何防护措施  ②头戴防护用品  ③穿长袖衣、裤   ④戴乳胶手套或穿胶鞋  ⑤其它防护措施，请说明

（四）农药的储存：

①存放在杂屋内   ②床下   ③上锁的隐蔽处  ④随意放  ⑤现用现买不存放

（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法（单选）：

①田边或垃圾堆  ②卖掉  ③埋在地下  ④ 其它，请说明

（六）配药或施药后有无发生以下症状：

①无不适症状 ②口干 ③疲倦乏力 ④恶心 ⑤呕吐 ⑥其它不适，请说明

五、病媒生物

（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：

①猪圈   ②鸡/鸭/鹅圈  ③羊/牛/马/驴圈  ④柴草垛  ⑤垃圾投放点

 ⑥水厕/旱厕  ⑦污水沟（管）  ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站

（二）厨房面积：    m2，发现蟑螂成若虫    个，活卵鞘数    只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数    个。

（三）厨房内有无发现鼠迹：①有   ②无

（四）厨房内有无发现苍蝇：①有   ②无

（五）家庭周围（30米范围内）积水容器   个，其中发现蚊虫幼虫的容器    个。

调查员姓名：                      调查日期：        年    月    日

审核员姓名：                      审核日期：        年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表4

 

农村学校环境卫生调查表

 

编号：□□□□□□-□□-□

______省（区）_______县_______乡镇        学校名称             

被调查者姓名              职务             联系电话 _________  

一、基本情况

（一）学校类型：  ①村小    ②中心小学   ③初中   ④九年制小、初中      

（二）学生人数： 男生    人、女生    人；寄宿生人数    人。

（三）教职工数：男教职工    人、女教职工    人(在职即可，不考虑编制)。   

二、供水情况

（一）学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式）（单选）：①学校提供开水 ②桶装水或净水器水 ③自己带水 ④直接饮用自来水 ⑤其它，请说明   

（二）校内供水情况（单选）： ①无集中式供水 ②学校自备集中式供水 ③村镇水厂供水 ④村镇水厂供水+自备集中式供水 ⑤其它，请说明   

如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：

（三）自备集中式供水水源：①地表水  ②浅井水   ③泉水  ④深井水

（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理  ②沉淀过滤  ③仅消毒 ④未处理

三、厕所卫生（教师专用厕所除外）

（一）独立式公厕数量    座，其中卫生厕所    座，卫生厕所类型    ；

教学楼内厕所数量    座，其中卫生厕所    座，卫生厕所类型    ；

宿舍楼内厕所数量    座，其中卫生厕所    座，卫生厕所类型    。

(厕所类型包括：①三格式②双瓮式③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲)（网报时填写内容而非数字代码）

（二）学生男厕总蹲位（坑）数    个，学生女厕总蹲位（坑）数     个。

（三）厕所的使用、维护和管理 ①专人管理   ②学生参与管理  ③无人管理

（四）厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数     个。

（五）厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂：①无 ②偶尔有 ③经常提供 ④无洗手池

四、卫生保健与传染病管理

（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是 ②否

（二）学校卫生室建筑面积     平方米（无卫生室填0）

（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是 ②否

（四）学校是否建有学生健康档案：①是 ②否

（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是 ②否

五、教室环境卫生

班级	1	2	3	4	5	6
班级人数（人）
教室面积（m2）
教室前排课桌前缘与前黑板距离 （m）
教室后排课桌后缘距前黑板距离（m）
教室内有2种不同高低型号或可调式课桌椅：①是 ②否
黑板使用耐磨无光泽的材料，完整无破损、无眩光：①是 ②否
黑板下缘与讲台地面的垂直距离（m）
灯管与黑板位置：①垂直 ②平行 ③无灯具 ④灯泡
灯具距课桌面的最低悬挂高度（m）
教室窗户实际透光面积（m2）

（小学：1-6分别相应填写一年级至六年级情况，非六年制学校只需填写对应年级情况；初中：1-2、3-4、5-6分别相应填写初一、初二、初三年级情况）

六、如学校建有学生健康档案或有相关体检资料，请填写此表。

班级		1	2	3	4	5	6
近视	体检人数（人）
	检出人数（人）
沙眼	体检人数（人）
	检出人数（人）
肥胖与营养不良	体检人数（人）
	检出人数（人）
龋齿	体检人数（人）
	检出人数（人）
肠道蛔虫感染	体检人数（人）
	检出人数（人）
脊柱侧弯	体检人数（人）
	检出人数（人）