西卫健发〔2021〕48号

 

 

 

西双版纳州卫生健康委员会关于印发

西双版纳州妇幼健康信息质量

控制方案的通知

 

各县市卫生健康局，委属各医疗卫生单位：

现将《西双版纳州妇幼健康信息质量控制方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

 

 

西双版纳州卫生健康委员会

2021年4月8日

 

西双版纳州妇幼健康信息质量控制方案

 

进一步规范全州妇幼健康信息管理工作，提高全州妇幼健康数据质量，根据《云南省妇幼卫生调查制度》及上级有关要求，制定本方案。

一、目的

（一）提高数据的真实性、准确性、完整性和及时性，保障妇幼卫生年报、三网监测报表的信息质量。

（二）动态监测妇幼健康年报信息质量变化情况，对数据的漏报、错报、重报等问题及时订正。

（三）为评估西双版纳州妇幼健康工作效果、制定策略与措施提供科学依据。

二、质控机构

质控机构包括妇幼健康信息管理机构、县级及以上医疗卫生机构、基层医疗卫生机构、疾病机构及其他部门。具体为：各级妇幼保健机构、县（市）级及以上医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、疾控预防控制中心、公安、殡仪馆、民政等。

三、质控频率和范围

（一）乡村级

乡村级要全面开展自查，乡（镇）级覆盖所有的村（居委会）。

（二）县（市）级

县市级每年不少于2次在本行政区域内开展质量控制，每次信息质量控制至少间隔3个月，质控范围至少覆盖本行政区域内20%以上的乡（镇），每个乡（镇）至少选择1—2个村（居委会）。

（三）州（市）级

州级每半年至少对2个县（市）开展1次质量控制，每个县（市）选择2个乡（镇），每个乡（镇）至少选择1—2个村（居委会）。

四、质控内容

按照《妇幼健康信息质量控制表》（见附件）开展工作。质量控制内容包括：

（一）信息管理

信息管理的专人负责、台帐建立、制度建设、质量控制、上报及时性、信息分析、档案管理等内容。

（二）规范性

信息规范性核查分娩登记本、台帐、报表、保健手册填报的规范性。

分娩登记本：一是现场抽查助产机构是否使用全省统一制定下发的《云南省助产技术服务机构分娩登记本》；二是现场提问分娩登记本和报表（云南省助产机构产科工作情况年报表九、住院分娩情况月报表七）的填报人员，重点核查填报对象、户籍地、出生体重、死胎死产、7天内死亡、剖宫产的来源和填写是否正确；三是现场抽查质控时限段的分娩登记本有无其他明显的填写错误、计算错误及逻辑错误等。

台帐：一是现场抽查县、乡、村各级是否使用全省统一制定下发的《云南省妇幼卫生业务工作台帐》；二是现场提问台帐填报人员，核查数据的来源和填写是否正确；三是现场抽查质控时限段的台帐有无填写错误、计算错误及逻辑错误等。

报表：一是现场抽查县、乡、村各级填报的妇幼健康年报表；二是现场提问报表填报人员，核查数据的来源和填写是否正确；三是现场抽查质控时限段的报表有无填写错误、计算错误及逻辑错误等。

保健手册：一是现场抽查是否使用全省统一制定下发的《云南省孕产妇保健手册》和《云南省儿童保健手册》；二是村级台帐信息是否来源于保健手册；三是现场抽查质控时限段的保健手册有无填写完整、准确、化验单是否齐全等。

（三）一致性

核查台帐与报表、分娩登记本与报表一致性。

村级台帐与报表的一致性：抽取质控时限段的报表与村级台帐相核对（如是年终质控应抽取全年数据），核对表一和表二。

分娩登记本与报表的一致性：抽取质控时限段的报表与分娩登记本相核对（如是年终质控应抽取全年数据），核对表七和表九。报表的一致率的计算公式如下：

报表一致率=100%-报表错误率

报表错误率=抽查报表的错误项数/抽查报表的总项数Í100%

（四）准确性

核查报表的准确性。

核查指标：孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童健康管理率。

全县孕产妇系统管理率：每个助产机构随机抽查住院分娩孕产妇的保健手册至少20本（不足全部抽），乡镇卫生院或村卫生室抽查质控时限段的全部回收或部分孕产妇保健手册或居民健康档案，根据保健手册或档案有关记录上的信息，核查孕产妇系统管理人数，计算出全县的孕产妇系统管理率，与全县报表的孕产妇系统管理率比较（注意样本量）。

村级孕产妇系统管理率：村卫生室抽取质控时限段的全部孕产妇保健手册，根据保健手册上的信息，核查孕产妇系统管理人数，计算出全村的孕产妇系统管理率，与村级报表的孕产妇系统管理率比较（样本量不足的情况使用绝对数核对）。

村级3岁以下儿童系统管理率：村卫生室抽取质控时限段的儿童保健手册50本，根据保健手册上的信息，核查3岁以下儿童系统管理人数，计算出全村的3岁以下儿童系统管理率，与村级报表的3岁以下儿童系统管理率比较。

村级7岁以下儿童健康管理率同3岁以下儿童系统管理率。

估算率计算公式如下：

估算率=抽查的系统管理人数/抽查人数Í100%

（五）漏报核查

漏报调查主要核查活产数和死亡数的漏报情况。

漏报核查指标：活产数、0—6天死亡数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1—4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数。

孕产妇死亡漏报：到抽查机构抄录或追踪到的孕产妇死亡名单，包括疾病预防控制中心上报的孕产妇死亡名单，与全县上报的孕产妇死亡个案核对。

5岁以下死亡漏报：到抽查机构抄录或追踪到的5岁以下儿童死亡名单，包括疾病预防控制中心信息系统上报的5岁以下儿童死亡名单，与全县上报的5岁以下儿童死亡个案核对。

活产数漏报：到抽查机构查找抽查村/乡质控时限段内的活产数，与村/乡级登记台帐核对。

漏报率计算公式如下：

漏报率=漏报数/（上报数+漏报数）Í100%

五、质控方法

调查方法可采用现场访谈、座谈会、走访、查阅资料等多种形式。现场访谈包括访谈信息管理相关人员，提问台帐登记人员、报表填报人员；查阅资料包括查阅分娩登记本、计划生育登记、公安部门登记、预防接种卡、台帐、报表、个案卡、孕产妇保健手册、儿童保健手册、病历等相关痕迹资料。

（一）漏报调查方法

活产数和死亡数差距甚大，活产数只需调查村的个案即可，如果乡级有活产个案登记台帐，活产数的漏报调查可在乡级开展，死亡数则需要调查全县（市、区）的个案信息。

1. 调查辖区设有妇产科、儿科的医院。

妇产科：查阅分娩登记本、孕产妇和围产儿死亡登记、危重抢救登记台帐，发现抽查乡或村的活产个案信息，用于活产查漏。发现Apgar评分极低、放弃治疗出院、重大死亡风险信息的个案，用于死亡查漏。

儿科、新生儿科：查阅死亡登记，调取5岁以下儿童死亡个案信息，查阅出入院登记，发现转诊、防治治疗出院等可疑死亡线索，用于死亡和活产查漏。

急诊科、ICU、病案室、医务科、信息科、传染科等：这些辅助调查科室，查阅死亡或可疑线索的个案信息。

2. 调查疾病预防控制机构

与当地疾病预防控制机构建立死亡信息共享机制，定期与疾控系统上报的育龄妇女、5岁以下儿童死亡个案信息进行核对并一一落实，用于死亡查漏。

3. 调查公安部门

获得出生数、育龄妇女、5岁以下儿童死亡名单，用于活产、死亡查漏。

4. 调查其他部门

可从殡仪馆、学校等其他部门获得育龄妇女、5岁以下儿童死亡线索，用于死亡查漏。

（二） 孕产妇保健和儿童保健指标调查方法

孕产妇保健和儿童保健指标主要调查虚报问题，调查的指标为孕产妇系统管理率和3岁以下儿童系统管理率，调查方法一是查阅孕产妇保健手册、儿童保健手册、居民健康档案，二是电话或入户调查服务对象。

1. 孕产妇保健手册

孕产妇保健手册可在助产机构妇产科住院分娩产妇病历中调阅，乡村级回收的孕产妇保健手册或居民健康档案中保存的手册中调阅。根据确定的样本量，对孕产妇保健手册的记录逐一检查，核查首次产检孕周、产检项目、产检次数、新法接生、产后访视等内容，判断产妇是否确实符合系统管理。

2. 儿童保健手册

乡村级保管的儿童保健手册或居民健康档案中保存的手册中调阅。根据确定的样本量，对儿童保健手册的记录逐一检查，核查在统计年度内3岁以下儿童是否按年龄要求接受4:2:2体格检查，判断儿童是否确实符合系统管理。

3. 服务对象调查

入户或电话访谈服务对象，实施难度大，投入的成本高，但优点是理论上无偏，各地可根据实际情况选择是否进行服务对象调查。

六、质控要求

（一）质控人员

学习掌握质控方案，严格按照质控方案和质控表开展信息质控工作。

（二）质控时限

截止到开展质控时上一个统计时段的当年数据。

（三）问题反馈

在现场质控中发现的问题要当场提出并纠正，如现场解决不了的问题事后要督促其解决。

（四）质控打分

按百分制对照考核结果打分。

（五）质控资料

质控要正式发通知，质控完成后所有的质控资料要存档备上级质控核查。

七、质控报告

州、县（市）级完成现场质量控制后，需撰写质量控制报告，并反馈到核查地区，同时上报上一级卫生行政部门。各级全年需撰写一次完整详细的信息质量控制报告，其余质控报告可适当简要分析。报告内容包括时间、地点、质控内容、质控结果、存在问题及建议等。

 

附件：1. 妇幼健康信息质量控制表

2. 质控流程图

附件1

妇幼健康年报信息质量控制表

核查机构：                        质量控制时限：      年    月 至       年    月               得分：       

质控人员：                                                                       质控时间：     年     月     日

工具表1 质控村名称：							孕产妇保健和健康情况调查表（一） （        /年）
填报单位	活产数										产妇数						孕产妇保健管理情况
	合计		其中：						其中：		合计		其中：				产妇建卡人数		产妇产前检查人数		产前检查≧5次人数	孕早期产前检查人数		产妇孕产期血红蛋白检测					产妇艾滋病病毒检测			产妇梅毒检测			产妇乙肝表面抗原检测人数				孕产妇产前 筛查				孕产妇产前 诊断				产妇产后访视人数	产妇系统管理人数
			男		女		性别 不明		非农业户籍	农业户籍			非农业 户籍		农业 户籍									检测人数	孕产期贫血 人数		孕产期中重度贫血人数		检测人数	感染人数		检测人数	感染人数		检测人数		阳性人数		筛查人数		高危人数		诊断人数			确诊人数
	1		2		3		4		5	6	7		8		9		10		11		12	13		14	15		16		17	18		19	20		21		22		23		24		25			26	27	28
村1表数
台帐数
相差数
孕产妇保健和健康情况调查表（一） （       /年）  续表
接生情况（活产数）												孕产妇高危管理						孕产妇死亡情况													围产儿情况																新生儿 破伤风
住院分娩活产数		其中：				剖宫产活产数		非住院分娩中新法接生 活产数				高危产妇人数		高危产妇管理人数		高危产妇住院分娩人数		死亡总人数		产科出血死亡人数			妊娠高血压疾病死亡人数		内科合并症死亡人数	羊水栓塞死亡人数		其它原因死亡人数			低出生体重儿数			巨大儿数		早产儿数		死胎死产数		早期新生儿死亡数							发病数		死亡数
		非农业 户籍		农业 户籍																																				合计		男		女	性别 不明
29		30		31		32		33				34		35		36		37		38			39		40	41		42			43			44		45		46		47		48		49	50		51		52

核查情况：上报的报表数与台帐统计数核对，核查不一致的项目数      项（具体项目名称，相差的绝对数）：

工具表2

 

 

 

 

 

 

 

工具表3                         

表七、表九、表三 一致性核查（相差数=报表数-分娩登记本）

 

县名称

助产机构

上报的住院分娩活产数（查报表）

表七：助产机构

表九：助产机构

表三：非云南户籍

活产数

男

女

性别 不明

云南户籍活产数

非云南户籍活产数

活产数

低体重

剖宫产

活产数

男

女

性别 不明

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

县医院

县妇幼院

乡卫生院1

乡卫生院2

县名称

助产机构

现场核实的住院分娩活产数（查分娩登记本）

表七：助产机构

表九：助产机构

表三：非云南户籍

活产数

男

女

性别 不明

云南户籍活产数

非云南户籍活产数

活产数

低体重

剖宫产

非云南户籍活产数

男

女

性别 不明

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

⑼

⑽

⑾

⑿

⒀

县医院

县妇幼院

乡卫生院1

乡卫生院2

相差

公式

1-⑴

2-⑵

3-⑶

4-⑷

5-⑸

6-⑹

7-⑺

8-⑻

9-⑼

10-⑽

11-⑾

12-⑿

13-⒀

县医院

县妇幼院

乡卫生院1

乡卫生院2

工具表4                                           孕产妇系统管理率核查

 

工具表5                                       3岁以下儿童系统管理率核查

村卫生室：               质控时间：

质控时限：

编号

儿童姓名

出生日期

年龄

性别

满月

3月

6月

8月

12月

18月

2岁

2岁半

系统管理√×

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

体重 (kg)

身高 cm

体格发育评价

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

备注：1. 村卫生室随机抽查20位3岁以下儿童，核查儿童保健手册或有关登记台账；2.体格发育评价：正常1，低体重2，消瘦3，生长迟缓4，超重5，肥胖6

工具表6

7岁以下儿童健康管理率核查

村卫生室：               质控时间：
编号	儿童姓名	出生日期	性别	年龄	满月	3月	6月	8月	12月	18月	2岁	3岁	4岁	5岁	6岁	健康管理√×
					体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价	体格发育评价
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注：1. 村卫生室随机抽查20位7岁以下儿童，核查儿童保健手册或有关登记台账；2.体格发育评价：正常1，低体重2，消瘦3，生长迟缓4，超重5，肥胖

工具表7                               助产机构孕产妇和5岁以下儿童死亡漏报调查

机构名称：

孕产妇死亡

5岁以下儿童死亡

死胎死产

死亡孕产妇姓名

户籍地

死亡地点

死亡日期

死亡原因

死亡5岁以下儿童姓名

户籍地

母亲姓名

出生日期

死亡日期

死亡地点

死亡原因

是否漏报 √×

产妇 姓名

户籍地

死胎 死产 日期

是否 漏报 √×

 

 

 

 

 

工具表8

助产机构活产漏报调查
查看分娩登记本中抽查村的活产			分娩登记本登记情况						台帐登记情况	是否漏报√×
助产机构名称	抽查村1√	抽查村2√	出生活产	母亲姓名	出生日期	性别	出生体重	分娩方式	是否一致，不一致的请说明不一致项

 

 

 

工具表9

现场考核（7分）    村级必考，乡级和县级根据情况选考，每题1分（按照考核人数，每题1分进行打分）。

1.孕产妇系统管理概念：指该地区该统计年度内按系统管理程序要求，从妊娠至产后28天内有过孕早期产检检查、至少5次产前检查、新法接生和产后访视的产妇人数。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

2.产妇产后访视概念：产后28天内接受一次及以上的产后访视的产妇人数，不包括分娩住院期间的产后查房。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

3.早产儿：指妊娠不满37周分娩出的活产儿。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

4.3岁以下儿童系统管理概念：指该统计年度内3岁以下儿童在本年度内按年龄要求接受生长监测或4：2：2体格检查（身高和体重等）的总人数。新生儿访视时的体检次数不包括在内。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

5.5岁以下儿童贫血的诊断标准：血红蛋白小于110克/升；中重度贫血的诊断标准：血红蛋白小于90克/升。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

6.《非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表》统计对象：本地非云南省户籍的孕产妇和儿童。

考核人：           被考核人：           县          人（村、乡、县级）      考核结果：

7. 结婚登记人数：指该统计年度内本地区结婚登记人数（含初婚、再婚）

考核人：           被考核人：           县          人（县级）      考核结果：