【案情简介】

2017年11月，某市卫生计生委收到举报反映某企业职工医院存在违法违规行为。接报后，市卫计执法局派出卫生监督员对该企业职工医院调查核实，发现该医院医疗机构执业许可证未核准“骨科”诊疗科目但设置“骨科门诊”诊室，且长期开展骨科诊疗活动，该行为违反了《医疗机构管理条例》第二十七条的规定。

 

【调查与处理】

针对上述违法事实，执法人员立案后立即开展调查取证工作。经抽查该职工医院归档病历中病案发现，病案中有标示“骨科”字样，长期医嘱单也注有“按骨科常规护理”内容，且抽查发现的病案总费用达两万余元。后又通过询问该医院负责人和其他相关人员，收集该企业营业执照、该企业职工医院事业单位法人证书、医疗机构执业许可证等相关证据材料副本复印件，确认该院自2017年8月起未经卫生行政部门登记核准擅自设立“骨科”，并开展骨科诊疗活动的违法事实。依据《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十条第二款第一项及《江西省卫生计生行政处罚裁量权细化标准（试行）》对该条的细化标准、《卫生部关于医疗事故争议中超范围行医性质认定问题的批复》（卫医发﹝2005﹞63号）和《卫生部关于实施吊销〈医疗机构执业许可证〉有关问题的批复》（卫政法发﹝2006﹞237号）的规定，最终对该企业职工医院处罚款人民币3000元并吊销“外科”诊疗科目的行政处罚。

行政处罚决定书送达后，当事人及时缴纳了罚款。依据处罚决定注销了该院的“外科”诊疗科目，本案顺利结案。

 

【法律分析】

1、医疗机构的主体资格的认定。依据《中华人民共和国行政处罚法》规定，在行政执法中的违法主体应该分为三类：公民、法人或者其他组织，2017年10月1日实施的《民法总则》又将民事活动的主体分为自然人、法人和非法人组织。依据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构取得《医疗机构执业许可证》即可开展执业活动。因此，在医疗执法实践中，如何准确认定医疗机构的违法主体资格值得研究和讨论。具体到本案中，违法主体是认定为设置该职工医院的企业还是该职工医院，在案件办理初期存在争议。

2009年，卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发[2000]233号，2009年9月1日实施）， 规定“医疗机构按《医疗机构管理条例》进行设置审批、登记注册和校验时，需要书面向卫生行政部门申明其性质，由接受其登记注册的卫生行政部门会同有关部门根据医疗机构投资来源、经营性质等有关分类界定的规定予以核定，在执业登记中注明“非营利性”或“营利性”。取得营利性医疗机构《医疗机构执业许可证》的，按有关法律法规还需到工商行政管理、税务等有关部门办理相关登记手续”。根据该规定，取得注明为营利性《医疗机构执业许可证》的医疗机构，需向工商部门（现市场监管部门）办理登记，取得《营业执照》，因此，取得《营业执照》的营利性医疗机构当然以《营业执照》上载明的主体认定主体资格。但取得非营利性《医疗机构执业许可证》的医疗机构该规定未明确。仔细分析本案中涉及的企业与职工医院主体身份，该企业属于依法登记成立的有限责任公司，而职工医院又属于该企业设置的为内部职工提供基本医疗服务的非营利性医疗机构。本案中该企业属于依法登记成立的有限责任公司，根据《民法总则》规定，该企业应属于营利法人，依法独立享有民事权利和承担民事义务的法律身份，法理上该企业是能够成为本案违法主体的，但该企业营业执照经营范围里无医院投资管理事项，且该职工医院本身就属于非营利性的内部职工医院，这又与营利法人的性质相冲突，显然将该企业作为本案违法主体过于牵强。

根据2015年印发的《国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知》，规定“要建立覆盖全面、稳定且唯一的以组织机构代码为基础的法人和其他组织统一社会信用代码制度”。根据该通知规定，载有“统一社会信用代码”的证件是证明法人和其他组织的有效证件。实际中常见的法人和其他组织的有效证件有以下几类：市场监管部门登记的《营业执照》、民政部门登记的《社会团体法人登记证书》、民政部门登记的《民办非企业单位登记证书》、机构编制部门登记的《事业单位法人证书》等。本案中该职工医院已取得《事业单位法人证书》，依据《民法总则》规定，应属于非营利法人，由此可见该职工医院也拥有依法独立享有民事权利和承担民事义务的法律身份。再次，从本案涉及的企业与职工医院隶属关系来看，职工医院属于该企业设立的一个“分支机构”，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十三条的规定，结合《行政处罚法》第三条第一款的规定，可以得出结论：具有市场监管部门、民政部门、机构编制部门依法登记证件的分支机构在发生违法行为时，其违法主体是该分支机构；法人非依法设立的分支机构，或者虽依法设立，但没有领取营业执照的分支机构在发生违法行为时，违法主体为设立该分支机构的法人。显然，职工医院在取得《事业单位法人证书》后可以被认定为本案违法主体，因此，本案中将该职工医院认定为违法主体符合法律法规的规定。

综上所述，对于医疗机构主体资格的认定可以依据以下原则，对于营利性医疗机构，应当以其取得的《营业执照》认定其主体资格；对于非营利性医疗机构，应当以其取得的《社会团体法人登记证书》、《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》认定其主体资格。对于仅取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，应当根据《医疗机构执业许可证》注明的营利性质，督促其到相关部门办理登记，以其登记的证书认定其主体资格。

2、如何认定医疗机构开展诊疗活动的范围。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”。《医疗机构诊疗科目名录》规定，“骨科”专业属于“外科”专业下的二级诊疗科目。《医疗机构基本标准（试行）》对二级综合医院设置要求，只需设置一级诊疗科目内科、外科，未要求在内科、外科下设置二级诊疗科目，但二级综合医院等级评审时，医院的一级诊疗科目下要设置有二级诊疗科目，骨科是必须设置的二级诊疗科目。本案中，该企业职工医院属于二级医疗机构，该医院取得的《医疗机构执业许可证》明确只核准了一级诊疗科目“外科”，该院发证后一直没有申请二级医院复审，也未提交申请材料要求增设“骨科”诊疗科目。故该院应按照实际核发的《医疗机构执业许可证》中核准的诊疗科目开展执业活动，该职工医院自行设置了“骨科”专业并以“骨科”专业开展诊疗活动，应当认定“超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动”。执法机关认定该院实施“骨科”诊疗行为属于超出诊疗范围认定准确。

 

【典型意义】

1、根据我国关于医院等级划分标准，医院可以分为一、二、三级，其主要划分依据考虑到医院规模、医院的技术水平、医疗设备、医院的管理水平、医院质量等内容，开展医院等级评审，也是为了能合理的配置医疗资源，这也符合我国在“分级诊疗”制度改革方面的相关规定。患者在选择就医前，要仔细了解医院的等级资质，了解清楚选择的医疗机构是否依法核准登记了相应的诊疗科目；各级医疗机构也应依法依规在核准登记的诊疗科目内开展执业活动，对接诊中遇到的专业性强，技术要求高、风险性大的疾病，应当按照“分级诊疗”制度的要求，建议患者到上级医疗机构就诊。

2、在行政执法中，若存在本案中这种类似法人设置的“分支机构”发生违法行为时如何认定违法主体，可分别考虑该分支机构是否有自己的名称、组织机构、住所、财产或者经费，是否依法由市场监管、民政、机构编制等部门登记并取得相应证件，若有，则可认定为行政处罚案件中的违法主体，反之则不可。

3、对于一些民办营利性医疗机构发生违法行为时，如何确定违法主体的名称，也存在诸多争议。由于命名规则的差异，卫生行政部门规定营利性医疗机构只能是某某医院、某某门诊部等，而不能是营业执照上某某医院公司、某某门诊部公司等，具体表现在《医疗机构执业许可证》和《营业执照》上机构名称不一致。要解决好这一问题，应当统筹协调好市场监管部门和卫生行政部门在认定主体性质方面的关系，对现行的《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规加以修订，对医疗机构法人主体性质的认定与《民法总则》相衔接，从法理上加以明确。目前，深圳市出台了《深圳市经济特区医疗条例》相关规定，将医疗机构执业许可证上注册的名称与营业执照上登记的名称保持一致，值得学习和借鉴。

 

 

信息来源于：卫生监督员之家微信公众号（9月10日发布）

 

 

 

西双版纳州卫生健康委员会

2021年9月23日