2024年5月17日14时40分，西双版纳州景洪市基诺山乡政府南侧200m附近的G213国道路边违建施工现场，在修建挡土墙过程中发生土方坍塌事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失约420万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，5月20日，西双版纳州人民政府组织州应急管理局、州公安局、州总工会、州住房城乡建设局、州人力资源社会保障局等部门成立事故调查组开展事故调查，并邀请州人民检察院参与此次事故调查，同时邀请州监察委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，西双版纳景洪“5·17”坍塌事故是一起未取得《乡村建设规划许可证》擅自违法修建挡土墙，且在施工过程中未采取有效的安全防护措施而导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及其相关概况

1.工程发包方及其安全生产概况

（1）工程发包方概况：白**，男，46岁，公民身份号码：532801**********15，户籍登记地址：云南省西双版纳州景洪市**乡**村委会**号。

（2）工程发包方安全生产概况：白**未取得《乡村建设规划许可证》擅自违法修建挡土墙，并将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包人，未建立安全生责任制及安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，未制定安全生产风险管控和隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急救援预案。

2.工程承包方及其安全生产概况

（1）工程承包方概况：毕**，私人施工队组织人（无施工资质），男，汉族，1989年7月15日出生，高中文化，公民身份号码：532130**********16，户籍登记地址：云南省昭通市威信县庙沟镇大塘村大田坡村民小组34号附2号。

（2）工程承包方安全生产概况：毕**个人口头邀约平时一起打零工的工人临时组建一支无资质施工队伍，未建立安全生责任制及安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产风险管控和隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急救援预案，毕**未对工人进行相关安全生产教育培训，未给工人配备相应劳动防护用品。

（二）工程项目基本情况

　　白**未取得《乡村建设规划许可证》擅自违法修建房屋及挡土墙，景洪市基诺山乡人民政府已于2024年3月26日对其下达责令停止违法行为通知书，要求停止建设，听候处理。景洪市自然资源局基诺所未认真开展自然资源执法动态巡查，在发现自然资源违法行为后未及时进行制止，也未向景洪市自然资源局报告。同年4月28日，景洪市基诺山乡人民政府对白**下达责令限期改正通知书，要求其于5日内将违建自行拆除。同年5月17日12时，白**以每立方90元（白**包材料及机械）将修建挡土墙工程发包给毕**，并签订工程施工合同书，由毕**组织人员施工，当日14时开始施工。

（三）事故地类情况

事发地块位于景洪市基诺山乡集镇东南方向，东经101°0´23.262〞北纬22°2´17.022〞，依据2020年林地一张图数据核对，该事故地为集镇建设用地范围，未涉及保护区、公益林及其他林地范围，均为非林业用地范围。

（四）事故发生经过

2024年5月17日，白**电话邀约毕**为其修建挡土墙，毕**在未核实挡土墙建设相关手续是否完备的情况下与白**签订工程施工合同，并于14时许开始施工，14时40分许，白**指挥工人彭**、徐**、李**、葛**在基坑进行清土作业，毕**对基坑进行水平测量，杨**、杨**、杨**三人在基坑外调试搅拌机，基坑上方山体发生坍塌，导致白**、彭**、徐**、李**、葛**、毕**被坍塌土方掩埋。

（五）事故现场情况

坍塌现场位于基诺山乡政府南侧200m附近的G213国道路边，为白**违建南侧边坡区，其原地形为斜坡地形，边坡坡向45°，地形坡度15~25°，地表种植有橡胶树。为扩大用地范围，对坍塌所在边坡进行开挖，开挖后坡高6~9m，地形坡度70~90°。现场坍塌体高6~9m，宽约7m，厚度1~3m，坍塌方量约160m³，坍落物质主要为残坡积层粉质粘土及全风化粉砂质泥岩，坍塌后壁较为陡峭，坡度88°，局部反倾。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况

白**，男，基诺族，19**年**月**日出生，公民身份号码：532801**********15，户籍登记地址：云南省西双版纳州景洪市**乡*****号。

徐**，男，汉族，19**年**月**日出生，公民身份号码：532123**********32，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

彭**，男，彝族，19**年**月**日出生，公民身份号码：532723**********13，户籍登记地址：云南省普洱市**县**镇**号。

2.受伤人员基本情况

毕**，男，汉族，1989年7月15日出生，公民身份号码：532130**********16，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

葛**，男，汉族，1984年4月28日出生，公民身份号码：532128**********10，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

李**，男，汉族，1985年7月6日出生，公民身份号码：532128**********10，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

杨**，男，汉族，1986年5月26日出生，公民身份号码：532128**********32，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

杨**，女，汉族，1983年9月26日出生，公民身份号码：532128**********2X，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

杨**，女，汉族，1990年12月24日出生，公民身份号码：532128**********22，户籍登记地址：云南省昭通市**县**镇**号。

3.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失约420万元。

（七）天气情况

事故发生当天，景洪市多云转小雨，最高气温31℃， 最低气温23℃。白天到夜间，本地有东南风 1级，相对湿度78%。未遇突发强降雨、台风、强对流天气及地震、地质灾害等自然灾害。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年5月17日14时50分许，景洪市应急指挥中心接到景洪市公安局“110”指挥中心转警称：“5月17日14时41分许，在景洪市基诺山乡巴朵村发生一起塌方事件，有人被埋。”17日15时20分许，景洪市应急指挥中心向省应急管理厅、省政府总值班室电话报称“景洪市基诺山乡攸乐山大自然茶厂发生塌方致6人被困，”17日15时26分许，州应急指挥中心向省应急管理厅、省政府总值班室电话报告事故情况，17日16时29分许，州应急指挥中心向省应急管理厅、省政府总值班室书面报告事故现场救援情况，17日17时02分许景洪市应急指挥中心向州应急指挥中心书面报告“5月17日16时许，已救援出3人，均有生命体征。”接报后，州委州政府主要领导第一时间作出批示，要求争分夺秒组织搜救、抢救生命，州政府分管副州长、景洪市政府主要领导第一时间赶往现场组织施救，并做好现场及舆情管控等工作，州、市两级应急、公安、卫健、消防等部门80余人第一时间赶赴现场开展现场处置和救援工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，州委、州政府高度重视，立即启动应急预案，州、市两级应急、公安、消防等单位和部门调集200余人，在地质专家现场指导下开展救援工作，同时由州卫健委调集7辆救护车和55名医护人员组成救治小组在现场待命，确保被埋压人员获救后第一时间得到救治。

（三）医疗救治和善后情况

5月17日21时21分许，经全力搜救，6名被埋人员全部找到，3名伤者被送景洪市人民医院抢救，其余3名被埋人员罹难。此外，在对事故进行全面排查过程中，发现还有3名在坍塌事故中受轻微伤的人员，当晚已安排到景洪市人民医院进行全面体检和观察治疗，6名受伤人员生命体征平稳。

事故发生后，州委、州政府高度重视，迅速成立了西双版纳州景洪市基诺山“5·17”坍塌事故调查组，开展事故调查，同时设立事故调查组、事故技术鉴定组、事故善后处理组、事故综合协调组、事故责任追究组五个工作组，积极开展事故调查及善后处理工作，稳控死者家属情绪，维护社会大局稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，景洪市人民政府第一时间成立事故处置领导小组，调集各方应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组通过深入调查和专家勘察论证，认定事故的直接原因是：坍塌区域地质条件差，在未消除安全隐患的情况下切坡开挖进行挡土墙施工。

（二）技术调查报告

云南省自然资源厅驻西双版纳州地址灾害防治指导中心（云南地址工程第二勘察院有限公司）于2024年5月18日出具《景洪市基诺山乡“5·17”坍塌事故技术调查报告》结论，坍塌直接原因系坍塌区域地质条件差，在未消除安全隐患的情况下进行切坡开挖及挡土墙施工，间接原因系施工过程中未采取有效的安全防范措施。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合事故现场周围环境勘查、参考景洪市公安局尸表检验记录以及对相关人员调查询问等，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响。

（四）间接原因分析

1.白**，未依法落实安全生产主体责任，在明知该项目属违建，存在重大事故隐患的情况下，将挡土墙建设以包工不包料方式发包给不具备安全生产条件和相应资质的毕**（个人）。

2.毕**，施工队的负责人，在明知自己没有资质，违规承包修建挡土墙工程，缺乏施工现场安全管理能力，未对施工人员进行安全教育、技能培训和现场作业交底，未给施工人员配备劳动安全防护用品，施工现场未采取任何安全防范措施。

四、有关部门存在的主要问题

基诺山乡党委政府未认真履行法律法规规定的安全生产监管职责，安全生产制度不落实，督促检查不到位，对违法行为整治不力。

景洪市自然资源局作为辖区城乡规划监督的职能部门，对景洪市基诺山乡自然资源执法动态巡查不到位，未及时发现、制止和报告自然资源违法行为，未开展违法案件的调查核实、取证和处置工作。

景洪市自然资源局基诺所未认真开展乡镇（街道）自然资源执法动态巡查，在发现自然资源违法行为后未及时进行制止，未及时向景洪市自然资源局报告辖区内存在的自然资源违法行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

白**的行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款^[]之规定，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究刑事责任。               

（二）建议移送司法机关处理的人员

毕**的行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款^[]之规定，建议由司法机关依法追究相应的法律责任。

（三）对有关单位及人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，按照干管权限移交景洪市纪委监委。

六、事故主要教训

（一）属地政府安全监管责任落实不到位

基诺山乡党委政府对白**违反规划进行建设下达责令停止以及限期拆除后，未督促白**自行拆除，对白**逾期未拆除的行为放任不管，也未将相关情况上报景洪市自然资源局，对违法行为整治没有形成闭环。

（二）监管部门责任落实不紧不实

行业部门监管职责落实不到位，对辖区内国土违法用地行为的巡查、发现、制止和查处工作开展流于表面，明知存在土地违规行为却没有及时制止，行业监管工作不严不实。

（三）农村建设项目参与人员安全生产意识淡薄

发包方白**在明知自家挡土墙建设违法，仍将工程发包给不具备专业施工资质的个人毕**，毕**在明知自己没有专业施工资质的情况下承揽建设工程，安全生产主体责任严重缺失缺位，施工前对高边坡潜在风险认识不足，在无专项施工方案、无安全技术保障措施的情况下凭“经验”施工，最终酿成了本次事故。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实“党政同责、一岗双责”

督促全州各级各相关部门要深刻汲取事故教训，高度警醒，举一反三，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施。以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，加快实施“网格化”安全监管，推动实现安全生产责任体系“五级五覆盖”，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，强化属地监管责任。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁审批、谁监管”的原则，明确部门、乡镇、社区、村组在违建清理整治中的主体责任，形成违建整治工作任务清单，不断健全监管机制，建立网格责任清单，做好上下统筹衔接，做到违建治理信息互通，加强联防联动，构建上下联动、齐抓共管的工作机制，保障建设选址安全、设计安全、建造安全和使用安全，将工程质量安全监管贯穿规划建设各环节，强化风险管控，坚决防范安全事故发生。

（二）压实责任加强监管指导

督促全州各行业监管部门高度重视乡镇、农村地区建筑施工安全监管工作。一是督促建设方、施工方做好施工前的地质勘察评估、规划设计等合理确定坡比。施工过程中科学采取防护措施，制定专项施工方案，采取分层分段开挖、支护防护、排水处理、监测预警等措施。施工后及时检查处理裂缝、变形、位移等情况，确保边坡的稳定性。二是加快推动乡村建设工匠培训机制建设。建立培训考核评估体系和乡村建设工匠信用评价机制，落实乡村建设工匠施工质量安全责任，有效规范工匠队伍的技能培训和管理工作。三是严格文明执法，加大巡查管控力度和频次。对新增违法建设要做到第一时间发现，第一时间制止，第一时间报告，推动违法建设从“末端执法”向“前段预防”的转变，切实把违法建设行为控制在萌芽状态。

（三）强化安全宣传和警示教育

督促全州各级各相关部门加强对乡镇、农村地区工程建设相关安全知识宣传普及。加强《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》《住房城乡建设部等5部门关于加强农村房屋建设管理的指导意见》（建村规〔2024〕4号）《云南省人民政府办公厅关于全面加强农村宅基地建房管理的通知》（云政办函〔2022〕51号）等文件精神的宣传贯彻，深入普及农村自建房申请、选址、布局、施工等方面的安全知识，不断提升乡镇、农村地区工程建设安全意识，有效遏各类乡镇、农村地区建设施工生产安全事故发生。