各县、市人民政府，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位，企事业各单位，各人民团体:

《西双版纳州离休干部医疗管理和医疗费用结算办法(试行)》，经州人民政府第42次常务会议研究，原则同意。现批转给你们，请遵照执行。

执行中有何问题，请及时与州劳动和社会保障局联系。

 

 

 

西双版纳州人民政府

二00一年十一月十二日

 （此件公开发布）

 

西双版纳州离休干部医疗管理和医疗费用结算办法(试行)

 

第一章　总 则

 

第一条　为加强对离休干部的医疗管理，保障其医疗，在坚持执行实报实销原则的基础上，结合我州实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于我州地方财政拨款的国家机关、事业单位离休干部及按西办发(2000)4号文件纳入地方财政负担的企业离休干部的医疗管理和费用结算、其他用人单位离休干部的医疗管理参照执行本办法，由原单位负责管理，其离休干部就医发生的医疗费用按原资金渠道解决，并由原单位负责费用结算。

第三条　离休干部医疗管理坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保障医疗、抑制不合理医疗需求、杜绝浪费”的原则。

第四条　离休干部的医疗管理和费用结算，由同级劳动保障部门设立的医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心)负责，其主要职责为:

(一)宣传、贯彻、实施国家对离休干部医疗管理方面的方针、政策和有关规定:

(二)编制离休干部医疗资金预、决算，向财政申请核拨离休干部所需医疗经费，并单独列账、单独结算、单独管理;

(三)负责确定离休干部医疗保障的定点医疗机构(在基本医疗保险定点医疗机构中确定)；

(四)负责离休干部医疗费用的审核、报销、结算、拨付工作。

(五)负责编制报送离休干部医疗经费收支财务、统计报表。

第五条　各级财政要加强对离休干部医疗资金的监督管理，按预算及时足额核拨离休干部所需医疗经费，保证离休干部医疗费用的正常结算。

 

第二章　医疗管理

 

第六条　为了方便离休干部就医和确保医疗服务质量，离休干部患病就医实行定点医疗，享受住院医疗照顾(干部病床)及门诊医疗照顾(减少挂号、诊查、取药排队时间)，根据方便、节约、就近的原则,凭《离休证》及《离休干部就医证》(由劳动保障行政部门统一印制)，可自主选择同级医保中心确定的不同层次的定点医疗机构门诊就诊、住院(住院需持有原单位证明)治疗。在非定点医疗机构门诊和住院发生的医疗费用自理。

第七条　离休干部门诊、住院治疗，执行《云南省医疗保险药品目录》范围、原公费医疗诊疗项目和医疗服务设施范围，以及参照执行本州《基本医疗保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围》的规定(见附件一、二、三)。使用基本医疗保险乙类药品不实行住院个人自负比例，门诊、住院医疗费，按实际支出报销或结算支付，但营养、滋补、美容减肥、保健类药品费用不得在医疗经费中开支； 100元以上的特殊检查、治疗、手术要严格审批制度，由定点医院主诊医生填写特殊检查治疗项目申请审批表，经科主任或值班院长审核并提出意见报医保中心批准方可进行，危、重、急病人可先行检查治疗，后三日内补办审批手续。

第八条　因危重病人急救、抢救期内必须使用药品目录以外的贵重药品、血液制品，特殊适应症必须使用蛋白类制品时可先用，后三日内补办报批手续。即经主治医师填写危重病人抢救贵重药品申请审批表，科主任提出意见，定点医院医保办审核，并报医保中心批准。

第九条　为离休干部提供医疗服务的定点医疗机构的管理按《西双版纳州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。

第十条　定点医疗机构医务人员接诊时，必须核对《离休证》及《离休干部就医证》等，做到人证相符，杜绝冒名顶替看病，凭《离休干部就医证》挂号。离休干部患病确需住院治疗的，还需收验其原单位证明。各定点医疗机构应严格执行出入院制度，不得挂床住院。严格掌握各项化验和检查的指征，凡明显不合理的检查，其费用由定点医疗机构承担。

第十一条　定点医疗机构应严格掌握医疗原则，医务人员应根据患者病情合理使用各项治疗手段，合理开具处方，掌握用药原则，严禁开“搭车方、大处方、人情方”。对患者门诊实行复式处方、收费清单制、住院实行医疗服务各项检查治疗、用药等项目费用每日清单制(住院费用一日清单制)，由患者或家属在当天签名认可后作为费用结算的依据。凡与病情无关的治疗和药品费、挂名住院费，由定点医疗机构承担。

第十二条　离休干部因急诊抢救不能到定点医疗机构就诊治疗的，可在最近一所公立医院救治，但须在一周内凭急诊抢救证明，到医保中心备案，就医终结时，凭就诊医院急诊证明，出院疾病诊断书、原单位证明、病历和处方、住院费用一日清单及有效收费收据，由原单位代其报医保中心审核报销医疗费用。

第十三条　严格执行转诊转院制度，州内不得转往非定点医院，州外原则上转到挂钩的省级医院。不得转往部队医院、各类职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院(诊所)、以及各类社会办的专家门诊和诊所，并实行逐级转诊的制度。因特殊疾病确需转到非挂钩医院的，须经医保中心批准。

定点医院必须严格掌握转诊转院条件，不得推诿病人，凡本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院，凡符合转诊转院条件的必须按转诊规定审批，对确属特殊疑难病症需转往州外诊治的，由本人或家属提出申请，首诊定点医院主治科主任提出转诊转院意见，医院医保办审核，报医保中心批准，方可办理转诊转院手续。

第十四条　异地安置的离休干部惠病门诊、住院治疗时，必须在乡以上公立医院就诊，发生的医疗费用由本人和单位垫付，由原单位代其持出院疾病诊断证明书、单位证明、门诊复式处方、住院费用一日清单及有效收费单据到医保中心审核报销。

第十五条　为了鼓励离休干部节约医疗费用，对在一年内门诊、住院医疗费支出较少的人员给予奖励。具体实行分段奖励的办法:确定分段标准基数为4000元和6000元，(一)个人全年门诊、住院医疗费合计支出在4000元以下者，实际发生的医疗费与4000元的差额(节约额)，全部奖励给个人。 (二)个人全年门诊、住院医疗费合计支出在4000元以上不到6000元者，按实际发生的医疗费与6000元的差额(节约额)的30%奖励给个人。

年终，个人节约的医疗费由医保中心考核后，核拨至原单位兑现奖励给个人。

跨年度住院发生的医疗费视同出院年度发生的费用计入次年的考评。

 

第三章　费用结算

 

第十六条　离休干部医疗费用结算按就地和异地安置、 门诊和住院实行不同的结算办法。就地安置离休干部的住院医疗费用由定点医疗机构记帐直接与医保中心结算，门诊医疗费用由本人垫付，然后由原单位代其到医保中心审核报销。异地安置离休干部的门诊、住院医疗费用由本人或原单位先垫付，后由原单位代其到医保中心进行结算。

第十七条　就地安置离休干部门诊费用结算程序: 离休干部门诊治疗用药发生的费用，由本人先行垫付，每月25日前，由原单位代其凭门诊费用清单、复式处方、病历、门诊特殊检查治疗申请审批表及有效收费单据到医保中心按规定审核报销。

第十八条　就地安置离休干部住院医疗费用结算程序: 离休干部住院治疗的医疗费用，就医终结时，由定点医疗机构直接记帐，并在每月5日前将上月记帐的医疗费用和结算清单以及有关审批表等提供给医保中心审核，经审核后符合规定的费用，于25日前结算拨付。

定点医疗机构与医保中心结算医疗费用时须提供结算所需项目清单及有关资料:

住院治疗医疗费收费明细汇总表，患者签字认可的住院费用一日清单及住院医疗费用结算单、住院特殊检查治疗申请审批表、危重病人抢救贵重药品申请审批表及住院患者单位出具的证明。

第十九条　离休干部转诊转院治疗所发生的医疗费用， 由个人或原单位垫付，就医终结时，由单位代其持转院申请审批表、转诊医院填写的出院疾病诊断书、住院费用一日清单和有效收费单据到医保中心审核报销、凡未办理转院审批手续而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

第二十条　离休干部门诊、住院医疗费报销范围应严格执行《云南省医疗保险药品目录》。严格执行本办法诊疗项目范围和服务设施范围的规定，诊疗项目范围和服务设施范围，采用排除法分别规定了不予支付费用的诊疗项目范围和不予支付费用的服务设施范围。

(一)严格执行《云南省医疗保险药品目录》的规定用药范围，使用药品目录以外药品的费用一律自负。危重病人抢救并经批准使用报销范围以外的贵重药品，其费用结算时，应附本州离休干部《危重病人抢救贵重药品使用申请审批表》和病情抢救证明，否则，医保中心不予结算偿付。未经批准使用贵重药品的费用，由医院承担。

(二)不予支付费用的诊疗项目范围:（见附件一）。离休干部在定点医疗机构治疗疾病所发生的诊疗项目费用，属不予支付范围以内的，一律自负。

(三)不予支付费用的生活服务项目和设施项目费用: (见附件二)。离休干部在定点医疗机构就诊、住院发生的生活服务项目和设施项目费用，属不予支付范围的、一律由个人自负。

(四)需经批准的特殊检查治疗项目: (见附件三)。 对未经批准所发生的特殊检查治疗费，定点医院不得记帐结算。

第二十一条　各定点医疗机构和有关单位要密切配合医保中心做好离休干部的医疗管理和医疗费用结算等工作，发现问题，及时解决。对违反本办法及有关规定的定点医疗机构及其工作人员，参照本州《城镇职工基本医疗保险实施办法》第八章罚则的有关规定处罚，拒付或扣回不应由医保中心支付的费用，情节严重的取消定点资格、并处以当事人不合理费用1-5倍的罚款。

 

第四章　附则

 

第二十二条　本办法由州劳动和社会保障局负责解释，今后将根据省政府出台的有关政策规定，并结合本州实际逐步补充完善。

第二十三条　本办法与本州《城镇职工基本医疗保险实施办法》同步实施。

 

附件一:

 

不予支付费用的诊疗项目范围

 

一、服务项目类.

(一)挂号费、院外会诊费、门诊病历工本费等。

(二)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

二、非疾病治疗项目类

(一)各种美容、健美、整容、矫形的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。

(二)各种减肥、增胖项目。

(三)各种健康体检(医保中心定期组织的各种体检除外)。

(四)各种预防服药、接种，保健性的诊疗项目。

(五)各种医疗咨询、医疗鉴定。

三、诊疗设备及医用材料类

(一)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、 电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

(二)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

(三)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(四)省、州物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、治疗项目类

(一)各类器官或组织移植的器官源或组织源。

(二)除肾脏、心脏瓣模、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

(三)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

五、其他

(一)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(二)属其他赔付责任范围(如交通肇事、医疗事故)支付的医疗费。

(三)各种不属于《云南省医疗保险药品目录》的药品，异型包装药品，未经批准的外购药品。

(四)未经医保中心批准自找医疗单位或医师诊治的医药费。

(五)打架、斗殴、酗酒等发生的医药费。

(六)出国探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用。

 

附件二:

 

不予支付的生活服务项目和服务设施费用

 

一、就、转诊交通费、急救车费、会诊交通费;

二、取暖费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费以及超标准住院床位费;

三、陪护费、洗理费、门诊中药煎药费;

四、膳食费、特别营养费;

五、文娱活动费以及其他特需生活服务费用;

六、按规定不予支付的其他医疗服务设施项目。

 

附件三:

 

特殊检查治疗项目范围

 

一、诊疗设备及医用材料类

(一)应用X-射线计算机体层摄总装置(CT)、立体定向放射装置(y-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型设备进行的检查、治疗项目。

(二)体外震波碎石与高压氧治疗。

(三)心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

(四)省、州物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

二、治疗项目类

(一)血液透析、腹膜透析。

(二)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

(三)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

三、其他大型医疗设备或价格在100元以上的特殊检查及治疗项目和医用材料。