各县、市人民政府，各区管委会，州直各委、办、局：

州发展改革委、州卫生局、州财政局、州人力资源和社会保障局和州民政局等部门联合制定的《西双版纳州城乡居民大病保险试点工作方案》已经州人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。

西双版纳州人民政府办公室

2014年10月23日

西双版纳州城乡居民大病保险试点工作方案

州发展改革委、州卫生局、州财政局、州民政局、

州人力资源和社会保障局

为全面贯彻落实党的十八届三中全会关于“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的要求，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（云政办函〔2014〕91号）要求，结合我州实际，制定本实施方案。

一、全面开展城乡居民大病保险试点工作

2014年在全州全面启动城乡居民大病保险试点工作，制定出台城乡居民大病保险试点实施方案，明确政策措施及时间表、路线图、工作任务等内容，并报省医改办、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅和云南省保监局备案，全面启动试点工作。2015年全面开展城乡居民大病保险试点工作，初步建立城乡居民大病保险州级统筹制度，实现基本医疗保险与大病保险、重特大疾病医疗救助等医疗保障体系的无缝衔接。

二、主要政策要求

（一）提高统筹层次

从2015年起，全州城乡居民大病保险实行州级统筹，逐步统一筹资标准、统一基金管理和使用、统一赔付标准、统一起付线和封顶线、统一报销比例和待遇、统一经办流程。

（二）合理确定筹资标准

城乡居民大病保险筹资标准要充分考虑经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平等因素，分年度确定。2015年城乡居民大病保险筹资标准统一为每人每年30元。城乡居民大病保险资金分别从城镇居民医保基金、新农合基金中全额划出，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，优先考虑利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。

（三）逐步统一赔付标准

从2015年起，逐步统一城乡居民大病保险赔付标准、起付线和封顶线，具体额度分年度确定。2015年城镇居民个人大病保险起付线为10000元，实际支付比例不低于50％；封顶线为100000元，实际支付比例不低于70％。农村居民个人大病保险起付线为7000元，实际支付比例不低于50％；封顶线为150000元，实际支付比例不低于70％。科学合理确定起付线与封顶线之间的报销档次和报销比例，并以此作为政府购买服务的重要依据。

（四）推行政府购买服务

城乡居民大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，全州范围内由1个保险机构承办。商业保险机构的选择，按照“公平、公正、公开”和“收支平衡、保本微利”的原则，合理确定购买服务的费用，通过政府公开招标的方式确定。州医疗保险经办机构与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。按照现行管理体制，全州城乡居民大病保险在统一由1家保险公司经办的前提下，实行分类管理，城镇居民大病保险由人力资源和社会保障部门组织实施，农村居民大病保险由卫生部门组织实施。

三、保障措施

（一）统一思想。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是民生工程也是一项德政工程、惠民工程。各级各部门要把思想和行动统一到省委、省政府及州委、州政府的决策部署上来，把城乡居民大病保险作为一项重要工作来抓，强化领导，周密部署，抓好落实，确保我州城乡居民大病保险试点工作顺利推进。

（二）分工协作。各级各部门要加强协调配合，各司其职，各负其责，形成合力，稳步推进我州城乡居民大病保险试点工作。建立由州医改办牵头，州卫生局、州人力资源和社会保障局、州财政局、州民政局等部门共同参与的城乡居民大病保险试点工作联席会议制度，每年召开两次专题会议，研究提出每年度筹资标准、赔付标准、起付线、封顶线等政策措施，协调解决推进中的困难和问题。由州医改办牵头，商州财政局、州人力资源和社会保障局、州卫生局，2014年12月前完成商业保险机构公开招标工作；由州人力资源和社会保障局、州卫生局牵头，商州财政局，2014年11月前制定《西双版纳州城乡居民大病保险实施细则》、《西双版纳州城乡居民大病保险基金管理办法》等政策措施；州财政局要明确利用医保基金向商业保险机构购买大病保险的相应财务列支和会计核算办法，指导和督促各有关部门加强大病保险资金的管理，确保资金运行安全；审计部门对大病保险费的年度收支使用情况进行严格的审计，并及时将审计结果向社会公布；州民政局要做好医疗救助与大病保险的衔接，强化政策联动，切实发挥医疗救助的托底作用。

（三）积极配合。城镇职工医疗保险经办机构和新型农村合作医疗经办机构要加强沟通衔接，保障试点工作顺利推进。城乡居民大病保险经办机构要积极支持配合商业保险公司开展大病保险工作，提供必要的信息支持。商业保险公司应定期将大病保险运行情况和有关报表以书面形式报州城乡居民大病保险经办机构，并根据工作实际及时向医疗保险经办机构提供合理化建议，不断提升大病保险经办服务能力和水平。

（四）做好政策宣传。要加强对大病保险政策的宣传、解读和经办人员的培训，增强全社会的保险责任意识，合理引导社会预期，广泛争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。要建立大病保险信息公开制度，大病保险的筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要及时向社会公开，接受社会监督。