一、背景依据

为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行城乡居民公平享受基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）等规定，2016年12月16日，州人民政府印发了《西双版纳州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（西政发〔2016〕64号），从2017年1月起，城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，建立了“九个统一”的城乡居民基本医疗保险制度，实行州级统筹。《暂行办法》于2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月30日。

近年来，党和国家加快构建更加公平可持续的医疗保障制度，先后出台了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等一系列政策法规，现行政策存在与国家和省新的规定不一致的问题，为进一步规范和统一了基本医疗保险的制度框架和待遇标准，需要进行修改完善。为此，州医疗保障局牵头对《暂行办法》进行了修改，草拟了《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，征求了各县市人民政府和11个州级部门的意见和建议，在此基础上再次进行了修改完善，并通过合法性审查，形成《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法（送审稿）》，经第十三届州人民政府第85次常务会议审议通过，2021年12月22日，州人民政府办公室印发了《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法》（西政办规〔2021〕6号）。

二、基本原则

居民医保实行州级统筹、分级管理。坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针；坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展相适应原则；坚持权利和义务对等，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持保障适度、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

三、主要内容

《实施办法》分为总则、参保管理、基金筹集、医疗待遇、费用结算、定点医药机构管理 、组织与信息保障、基金管理、附则共九章三十七条。

（一）适用范围：

1. 本办法适用于本州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员家庭中未参加城镇职工医疗保险的成员，以及国家和省、州规定的其他人员（持有居住证的港澳台胞等）都纳入参保范围。

2. 农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。

3. 已参加城镇职工医保或已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民医保覆盖范围，避免重复参保。

（二）参保管理

居民医保实行年度缴费制度，每年的7月1日至12月底为下一年的集中参保缴费期。未在集中办理期参保的，可在次年2月底前一次性补缴，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇；除首次参保人员除外，3月1日起停止办理年度参保缴费。

（三）基金筹集

1. 筹资渠道。个人缴费和政府补助相结合。

2. 筹资标准。国家制定的最低标准即为本州最低筹资标准，按照不低于最低筹资标准要求，确定本州筹资标准。

城乡居民政府补助中央、省、州、县（市）分担比例为8:1.7:0.03:0.27。2021年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年580元。其中：中央财政人均补助464元，省级财政人均补助98.6元，州级财政人均补助1.74元，县、市级财政人均补助15.66元。同步提高城乡居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。因此筹资标准达到每人每年900元。

（四）资助参保

具有本州户籍并符合规定条件的下列城乡居民，由相关部门按照规定给予全额或者差额资助参保：

1. 城乡特困供养人员，城乡低保对象，农村重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，农村三级智力和精神残疾人，县（市）边境一线以行政村为单位的农村居民；

2. 农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻、计划生育特殊家庭的父母；

3. 国家和省、州、县（市）规定的其他特殊困难人员。

2021年具体资助参保标准为：

1. 特困供养人员：特困供养人员由医疗救助资金全额资助参加城乡居民基本医疗保险。

2. 城乡重点优抚对象：城乡重点优抚对象个人缴费实行全额资助，其中医疗救助资金资助标准为120元，优抚对象医疗补助资金资助标准为200元。

3. 城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）：医疗救助资金定额资助参保标准为120元，个人承担200元。

4. 边境一线农村居民：医疗救助资金定额资助参保标准为70元，个人承担250元。

5. 独生子女家庭、双女户家庭：农村独生子女父母以及未满18周岁的独生子女、双女户父母城乡居民基本医疗保险参保补助标准为180元，个人承担140元。

6. 计划生育特殊家庭：符合计划生育城乡居民医保资格认定的特殊家庭的父母（伤残子女不予补助）城乡居民基本医疗保险给予全额补助，个人不缴费。

7. 脱贫人口：脱贫人口城乡居民基本医疗保险定额资助180元，个人承担140元。

对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。

（五）医疗待遇

1. 居民医保基金支付范围和标准：按照国家和省规定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施范围执行。

2. 最高支付限额：在一个自然年度内，城乡居民住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费，基本医疗保险基金最高支付限额为6万元。

3. 住院待遇支付政策：统一医疗机构分级标准，按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，对三级县级医疗机构可参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。

起付标准：居民医保的住院起付标准，一级医疗机构200元；二级医疗机构500元；三级医疗机构800元；省级和省外医疗机构起付标准1200元。

支付比例：居民医保住院报销比例，一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构60%。

对城乡特困供养人员，城乡低保对象，城乡重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，符合分级诊疗、按照转诊转院规范在二级及以上医疗机构住院的起付标准降低200元，支付比例提高5%。

4. 普通门诊待遇

范围：实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构。

支付比例：乡村两级定点医疗机构由医保基金支付50%，县级（二级）及以上定点医疗机构医保基金支付25%。

支付限额：普通门诊医药费一个自然年度内，最高支付限额为500元。

5. 慢性病门诊待遇（25种）。参保人员在一级及以上定点医疗机构发生政策范围内的慢性病门诊医疗费，在规定限额内由统筹基金支付60%，支付限额不纳入年度最高支付限额累计。

6. 特殊疾病门诊待遇（17种）。参保人员在二级及以上定点医疗机构发生政策范围内的特殊疾病门诊医疗费，起付标准1200元，支付比例70%。一个自然年度内起付标准只计一次，门诊特殊疾病的医疗费与住院医疗费合并计算年度最高支付限额。

7. 住院分娩。城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用试行定额包干和限额支付，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。

县、乡定点医疗机构（定额包干）：顺产：1800元；剖宫产：县级2700元 、乡级2100元。

州级及以上医疗机构（限额支付）：顺产：2400元；剖宫产：3400元。

四、新旧政策差异

（一）调整了医疗待遇标准：

1. 年度最高支付限额从4万元提高到6万元；

2. 不符合分级诊疗规定转诊转院降低支付比例的，降低后的支付比例不低于50%；

3. 取消了普通门诊医药费用每日最高支付50元/日的限制，增加了三级医疗机构门诊报销的规定；

4. 按照《云南省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》的要求，特殊疾病门诊起付标准统一为1200元。 

（二）按照《社会保险法》和《国家医疗保障待遇清单》规定的基金不予支付的范围，修改了基金不予支付的情形。 

（三）医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，定点医药机构及其工作人员和参保人个人违反医疗保障基金监管法律法规的行为，按照国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定承担相应法律责任，不再单独罗列具体情形。

五、关键词诠释

（一）政策范围内费用：参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

（二）起付标准：医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内费用进行补偿的计算起点，该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

（三）统筹基金年度最高支付限额：医保统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的最高限额。

 

西双版纳州医疗保障局