各县、市人民政府，试验区、合作区管委会，各区管委会，州直各有关单位，中央、省属驻州有关单位：

《西双版纳州“十四五” 全民医疗保障规划》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

2022年8月3日

 

 

西双版纳州“十四五”全民医疗保障规划

 

2022年7月

 

 

 

目  录

 

前  言………………………………………………………………5

一、规划背景………………………………………………………6

（一）“十三五”期间医疗保障事业回顾………………………6

（二）“十四五”期间医疗保障事业发展面临的形势…………9

二、总体思路………………………………………………………10

（一）指导思想……………………………………………………10

（二）基本原则……………………………………………………11

（三）发展目标……………………………………………………12

发展主要指标………………………………………………………14

三、主要任务………………………………………………………15

（一）深入推进全民参保计划……………………………………15

（二）完善稳健可持续的筹资运行机制…………………………17

（三）健全公平适度的待遇保障机制……………………………19

（四）持续深化医保支付制度改革………………………………23

（五）健全严密有力的基金监管机制……………………………27

（六）稳步推进医药服务供给侧协同改革………………………29

（七）提升医疗保障公共服务能力和水平………………………32

（八）推进智慧医保平台建设……………………………………36

四、保障措施……………………………………………………37

（一）推进法治医保建设…………………………………………37

（二）强化资金保障………………………………………………38

（三）加强人才队伍建设…………………………………………38

（四）营造良好氛围………………………………………………38

（五）强化督查评估………………………………………………39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

前  言

 

西双版纳州“十四五”全民医疗保障规划，围绕建立中国特色医疗保障制度总目标，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》、《云南省“十四五”全民医疗保障规划》、《西双版纳傣族自治州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《中共西双版纳州委 西双版纳州人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》编制，是全州医疗保障领域的第一个五年规划，规划期为2021—2025年，远景展望到2035年，明确了“十四五”时期全州医疗保障事业发展的总体思路、基本原则、发展目标、重点任务和重大举措，是未来五年指导西双版纳州医疗保障事业发展的行动指南。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、规划背景

“十三五”时期，西双版纳州按照党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障工作的决策部署，推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵等问题发挥了重要作用。

（一）“十三五”期间医疗保障事业回顾

1. 医疗保障运行管理机制实现集中统一。2017年与全省同步完成整合城乡居民医疗保险制度工作，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，由州、县（市）医疗保险基金管理中心统一经办管理，实行州级统筹。2019年2月27日，西双版纳州医疗保障局挂牌成立，整合人力资源和社会保障部门的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险管理职责，卫生健康部门的药品采购管理职责，发展改革部门的药品和医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助管理职责等，全州建立集中统一的医疗保障管理体制。

2. 医疗保障制度体系更加完善。“十三五”期间，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和城乡居民大病保险制度（以下简称居民大病保险）。职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险合并实施。统一城乡居民医疗救助政策，重特大疾病医疗救助全面实施。规范全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种和用药范围，管理服务与省级统一，推进国家谈判药品落实落地，完善“两病”门诊用药保障机制。以基本医疗保险为主体，大病保险、公务员医疗补助、补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险为补充，以医疗救助为托底的多层次医疗保障制度框架基本建成，更好地满足人民群众多元化医疗保障需求。

3. 基本医疗保险参保覆盖面持续扩大。全面推进医疗保险全民参保计划，全州基本医疗保险参保由2016年的30.18万人增长到2020年的101.64万人。其中，职工医保参保由2016年的17.28万人增长到2020年的19.18万人；居民医保由2017年的78.9万人增长到2020年的82.46万人。参保率持续稳定在95%以上，按全州户籍人口计算，基本实现“应保尽保”。

4. 医疗保障领域各项改革整体推进成效明显。加强医保基金预算管理，基金运行总体平稳。开展药品和耗材集中采购，积极参与跨区域联盟采购，为解决药价虚高问题提供降价空间，有效缓解医保基金支付压力，切实减轻群众就医负担。全面取消药品和耗材加成，推进医疗服务价格调整。深入开展基金监管专项治理，规范基金监管方式，打击欺诈骗保成效显著。医保支付方式改革进一步深化，县域内城乡居民医疗保障基金打包付费试点工作稳步推进，形成总额预付、单病种付费、医共体打包付费、按项目付费相结合的复合式支付方式，医保基金支付杠杆作用逐步凸显。

5. 建立重大疫情医疗救治费用保障机制。全力应对新冠肺炎疫情，实施“两个确保”政策，向定点医疗机构预拨医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因医保支付政策影响救治。全力支持新冠肺炎疫情防控，及时上解和支付新冠疫苗及疫苗接种费用；实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，助力企业复工复产。积极推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情期间群众医保服务不断线。

6. 医疗保障公共服务持续优化。着力推进医保标准化、信息化建设。统一全州职工医保、居民医保信息系统，医疗保障经办端覆盖州、县（市）、乡镇（农场）三级网络，定点医药机构端覆盖州、县（市）、乡镇（农场）、村四级网络。落实全省统一的医疗保障信息业务编码应用。医保电子凭证普遍应用，医保服务迈入“码时代”。实现省内住院与门诊、跨省住院异地就医直接结算全覆盖，实现与重庆、四川、贵州、西藏西南省区跨省异地门诊就医直接结算。深入推进医保领域“放管服”改革，医保服务网上办、即时办水平明显提高。 

7. 人民群众医疗保障获得感显著增强。医保筹资政策不断完善，居民医保财政补助标准从420元提高到550元；医疗保障待遇水平稳步提高，全州职工医保和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别达到87％和70％。全州职工医疗互助活动持续健康发展。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障。提高10种发病率高的儿童血液病、儿童恶性肿瘤居民医保待遇。持续加大对贫困人口倾斜支持，建档立卡贫困人口100％参加居民医保和居民大病保险，落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称“三重保障”）等综合保障政策，圆满完成医疗保障脱贫攻坚任务，有力化解因病致贫、因病返贫问题。

（二）“十四五”期间医疗保障事业发展面临的形势

“十三五”期间，西双版纳州全民医疗保障事业取得长足发展，全民医疗保障事业发展迎来难得的发展机遇，但同时，全州医疗保障发展水平与人民群众日益增长的健康需求仍有较大差距，各种矛盾交织，医疗保障事业发展面临艰巨的挑战。

从发展机遇看，按照省委、省政府统一安排部署，州委、州政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》为全州医疗保障事业高质量发展提供了清晰的路线图。人民群众对美好生活的向往激发了多样化、多层次的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的空间。医疗保障运行管理机制的集中统一，为实现医保治理能力现代化提供了坚实的组织保障。医疗保障制度体系日益完善，参保覆盖面持续扩大，药品和医用耗材集中采购，切实减轻了群众就医负担，人民群众获得感显著增强，为深化医疗保障制度改革夯实了社会基础。医保支付方式改革进一步深化，医保基金监管机制逐步健全完善，智慧医保上线运行，智能审核、大数据等信息技术落地应用，为实施医保精细化管理提供了有力支撑。

当前，医疗保障制度改革进入关键期，机遇与挑战并存。从面临的挑战看，西双版纳州医疗保障发展不平衡、政策不健全、管理不精细、保障不充分、改革不协同问题仍然存在。职工医保参保人群老龄化趋势持续加剧，就医需求持续释放，新设备、新技术、新药品的应用，不断推动医疗消费增长，医保基金支出规模持续增大。受经济下行影响，基金筹集潜力有限，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间矛盾突出。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，医疗保障基层公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距。

二、 总体思路

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府、州委关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施“健康西双版纳”战略，以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1. 坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全州医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

2. 坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉，促进社会公平，助力共同富裕。

3. 坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，按照国家和省确定的保障范围和标准认真抓好落实，防止保障不足和过度保障，有效提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

4. 坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进，加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力，确保医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性，推动医疗保障改革取得更大突破。

5. 坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革，加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

6. 坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。综合考虑西双版纳州经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标：

1. 建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，医保制度碎片化问题得到有效解决，各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

2. 建设法治医保。法治医保建设取得阶段性成果。基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加透明高效。深入推进医疗保障领域依法治理，全社会医保法治观念明显增强。

3. 建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

4. 建设智慧医保。全省统一的医保信息平台在西双版纳州全面落地，信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

5. 建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，落实以市场为主导的医药价格和采购机制，医疗服务价格调整更加灵敏有度，结构更加科学合理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

发展主要指标

分  类	指  标	2020年基数	2025年目标	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率	95%	稳定在95%以上	约束性
基金安全	基本医疗保险（含生育保险）基金收入	15.85亿元	收入规模与经济规模更加适应	预期性
	基本医疗保险（含生育保险）基金支出	14.19亿元	支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应	预期性
保障程度	职工医保政策范围内住院报销比例	87%	保持稳定	预期性
	居民医保政策范围内住院报销比例	70%	保持稳定	预期性
	重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例	70%	保持稳定	预期性
	居民大病补充保险政策范围内基金支付比例	69%	保持稳定	预期性
	个人卫生支出占卫生总费用的比例	——	27%左右	约束性
精细管理	实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例	——	70%	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例	51%	90%	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例	18%	80%	预期性
	药品集中带量采购品种	84个	500个以上	预期性
	高值医用耗材集中带量采购品种	3类	5类以上	预期性
优质服务	住院费用跨州直接结算率	87%	87%以上	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率	30%	80%	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率	100%	保持稳定	约束性
其他	基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比	15%	稳步提高	预期性

展望2035年，全州将与全国、全省同步基本实现社会主义现代化。基本医疗保障制度实现规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟，统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、主要任务

（一）深入推进全民参保计划

充分调动用人单位和城乡居民参保缴费的积极性，全力推动全州各类单位和城乡居民依法参保、主动参保、持续参保，实现基本医疗保险覆盖全民，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

1. 依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保，除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保，灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，进一步落实放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策，加强重点人群参保缴费服务，对大学生、新生儿、脱贫人口、各类监测对象、部门资助对象等重点人群，实现应保尽保。

2. 实施精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、市场监管、乡村振兴、税务、工会、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对和共享，及时掌握新生儿、中小学和大中专院校学生、退役军人等重点人群及参保人员增减变动信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询和管理。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。

 

专栏1  搭建数据化信息共享平台工程

按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，依托医保信息平台，将参保人员的身份、就业、参保缴费等数据通过平台进行共享，实现教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、市场监管、乡村振兴、税务、工会、残联等部门和单位数据的比对、共享、互认，避免重复参保，为全民参保夯实基础，提供重要保障。

 

 

3. 优化参保缴费服务。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，完善城镇职工和城乡居民医保的参保缴费工作，优化流程，提供更加便捷高效的参保缴费便民渠道。以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务；适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式；积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，提高征缴效率。推动州内社会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）完善稳健可持续的筹资运行机制

按照合理筹资、稳健运行的要求，着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与全州经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

1. 完善责任均衡的多元筹资机制。基于可预测的基金支出需求，测算职工医保缴费率和落实居民医保定额筹资标准。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，改进个人账户计入办法。提高统筹基金在职工医保基金中的比重。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。完善居民医疗保险筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，避免医保基金赤字风险。加大财政对医疗救助的投入，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资，拓宽医疗救助筹资渠道。

2. 巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险州级统筹，完善政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。实施医疗救助州级统筹，加强医疗救助资金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

3. 切实加强医保基金预算管理。按照预算编制目标要求，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，加强预算执行监督，完善预算信息披露制度，推进基本医疗保障基金年度预算和执行情况向社会公开，强化绩效监控、评价和结果运用。

4. 健全和完善医保基金运行风险评估预警机制。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医疗保障财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度。充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。树立医保基金中长期平衡理念，通过引入第三方专业力量等，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，提高基金运行监测评估能力。

 

专栏2  基金运行管理提升工程

提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算。根据全州经济社会发展水平、缴费基数、缴费率、参保人数等因素编制收入预算；根据全州参保人年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算，规范预算编制，严格预算约束。 健全基金绩效评价体系。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，制定医疗保障基金绩效评价指标体系，对基本医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。统一绩效评价数据口径、计算标准和评分依据，规范绩效评价过程。建立绩效评价反馈机制，完善激励机制。 完善基金中长期平衡机制。强化基金运行风险分析，加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，合理设置风险预警线，加强基金运行风险预警。

 

（三）健全公平适度的待遇保障机制

根据全州经济社会发展水平和基金承受能力，完善待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

1. 完善基本医疗保险制度。坚持覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保与居民医保分类保障机制，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇统筹衔接，加强妇女儿童医疗保障工作。健全完善职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病保障机制。

2. 落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家、省级医疗保障待遇清单管理制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家、省级规定的范围内，制定实施细则，调整完善具体筹资和待遇政策。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足。

3. 统一规范医疗救助制度。建立救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费政策，提高年度医疗救助限额，规范诊疗行为，合理控制困难群众政策范围内个人自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，发挥制度合力，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。统一全州医疗救助政策，加快推进医疗救助州级统筹，提高医疗救助资金共济能力和使用效率。

4. 规范补充医疗保险制度。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。规范企业补充医疗保险制度。落实国家长期护理保险制度政策，进一步保障失能人员基本护理需求。加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。

5. 巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，在2021－2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保，逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策，进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

6. 规范商业健康保险评价监管。发挥商业保险在健康保障领域的作用，厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用，提升保障水平和服务能力。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

 

专栏3  重大疾病救助工程

确保救助数据精准。依托全国统一的医保信息平台，按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，在确保参保人数据信息安全的前提下，建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强与教育、公安、民政、乡村振兴、退役军人、工会、残联等部门和单位的工作协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。 加强救助防贫减贫能力。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，落实重特大疾病医疗保障和救助制度，构建防范化解因病致贫返贫的长效机制。引导合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用，建立健全城乡居民因疾病高额费用负担监测预警机制，强化高额医，疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。 引导社会力量参与医疗救助保障。发展商业健康保险，健全引导社会力量参与机制，促进慈善医疗救助发展，规范发展医疗互助，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

 

7. 完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家、省重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就诊后顾之忧。 

8. 完善生育保险政策措施。完善职工生育保险制度，做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇的保障，提高妇女社会保障水平。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工医保合并实施成效。落实国家鼓励生育政策，按照国家有关规定落实相应生育保险待遇。

（四）持续深化医保支付制度改革

持续推进医保支付方式改革，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，完善医保基金总额预算办法。普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，完善医保目录、定点协议、结算管理，推进医保支付方式改革，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1. 严格落实国家、省医保药品目录、医用耗材和诊疗项目支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家和省医保目录动态调整、国家谈判药品准入，严格执行医保支付标准。按要求建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。落实符合条件的民族医药、医疗机构制剂、中药饮片按程序纳入医保支付范围。按照国家和省级统一部署，落实特殊罕见病用药保障机制。

2. 完善和规范医保协议管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理，制定并完善医疗保障服务协议范本，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。推进定点医药机构医保精细化管理，加强考核监督，建立定点医药机构考核评价和退出机制，完善绩效考核办法，推动定点医药机构绩效考核结果与医保基金支付挂钩。强化针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制、医保基金预付及结算管理机制。

3. 推进DRG付费方式改革落地见效。按照国家和省级统一部署，推进DRG付费支付方式改革，严格执行国家制定的技术规范和全省统一的DRG付费分组规则及标准。到2025年底，DRG付费覆盖全州所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，引导医疗机构主动控制成本。探索完善不同医保支付方式的绩效考核和监管机制。

4. 完善紧密型医共体基础上的居民医保打包付费改革。稳步推进紧密型县域医共体基础上的居民医保打包付费改革，推行“总额打包、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，有效落实分级诊疗制度。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加强监督考核，完善量效并重的考核办法和指标体系，加强基层医疗机构疾病诊治能力，提高医保基金使用效率。

5. 探索开展符合中（傣）医药特点的医保支付方式。探索推进以傣医医疗集团为基础的医保基金打包付费改革，提高医疗机构开展傣医药服务的积极性，引导基层医疗机构提供适宜的中（傣）医药服务。完善中（傣）医药服务医保支付政策，支持建立科学可行的傣医门诊、住院诊疗规范和以此为基础的医保支付标准。及时对新增傣医医疗服务项目进行医保定价并纳入支付。落实国家和省发布中（傣）医优势病种支付政策。完善对医疗机构院内制剂的支付支持政策，鼓励临床应用。积极配合地方特色中（傣）药饮片制订质量标准及炮制规范，并及时增补进医保药品支付目录。

专栏4  深化医保支付方式改革工程

医保基金总额预算管理。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。稳步推进单病种付费。 按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）。依托省级DRG付费技术指导组，逐步统一全州DRG付费分组规则和标准，不断优化细化分组方案。 按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。 按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案和评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。 紧密型县域内医共体打包付费。依托县域内紧密型医共体建设，坚持基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，按照自愿选择、平等协商的原则，选择“按人头打包付费”或按“住院费总额打包付费”办法，统筹使用打包资金，建立“总额打包、结余留用、合理超支分担”的激励和约束机制，促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成，提高医保基金使用效率和县域医疗卫生服务整体绩效。到 2023 年底，全州3县（市）依托紧密型医共体的城乡居民医保资金打包付费改革成效凸显。 按项目付费。继续降低按项目付费比重。对不宜打包付费的复杂病例和门诊病例，可按项目付费。

 

 

（五）健全严密有力的基金监管机制

按照依法监管、公平公正、改革创新、协同高效的原则，加快推进医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局

1. 完善基金综合监管工作机制。全面落实基金监管属地责任，把维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容，建立健全属地政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医保部门基金监管责任，加强内控制度建设，确保基金平稳安全运行。健全和完善医疗保障部门主导，多部门参与、协调执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接和信息共享等综合监管工作机制，形成一案多查、齐抓共管、联合惩戒的工作格局。 

2. 建立健全常态化监督检查机制。健全“双随机、一公开”检查机制，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，规范不同检查形式的检查对象、重点、内容和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。持续推进引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的模式，提升监管的专业性、精准性、效益性。

3. 完善社会监督制度。建立信息披露制度，广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，激发全民参与医保基金监管的积极性。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员。做好医保基金监管典型案例的收集遴选，公开曝光重大典型案例。定期向社会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

4. 发挥信用管理的促进作用。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规实施失信联合惩戒。

5. 深入推进智能监控应用。提升医保智能监管能力，推进医保信息平台智能监管子系统在西双版纳州落地应用，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖，通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极探索将DRG付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

 

专栏5  基金监管全覆盖工程

系统监控全覆盖。以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。 现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，坚持每年一次全覆盖式现场监督检查。现场检查由各级医保部门负责，对辖区内全部定点医药机构开展检查。 飞行检查全覆盖。州医保部门联合有关部门组织开展飞行检查，随机抽查范围覆盖全州。 社会监督全覆盖。畅通电话、政府网站、微信公众号等举报渠道，规范举报线索办理程序，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。建立社会监督员队伍，动员社会力量参与监管。 监督责任全覆盖。健全完善基金监管执法体系，强化监管责任，压实基层责任，合理调配基层监管力量。加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。

（六）稳步推进医药服务供给侧协同改革

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，持续推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保人民群众获得更加安全可靠、优质便捷的医疗保障服务。

1. 全面落实药品和医用耗材集中带量采购制度改革任务。坚持招采合一、量价挂钩，推进药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化，引导药品和医用耗材价格回归合理水平。抓实国家和省组织药品和高值医用耗材集中采购政策要求，完善集中采购配套政策。建立完善医药价格和信用评价制度，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。完善监督考核机制，规范配送行为，提高药品和医用耗材配送保障能力，保证基层用药需求。

2. 完善医疗和医药服务价格形成机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，积极开展医疗服务价格调整。以“设置启动条件、评估触发实施、确定调价空间、遴选调价项目、合理调整价格、医保支付衔接、跟踪监测考核”为主要流程，建立医疗服务价格动态调整机制并组织实施，持续优化医疗服务比价关系，体现技术劳务价值，优化医疗机构收入结构，建立公益性运行新机制。适时完善“互联网+”医疗服务价格项目管理。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

3. 增强医药服务可及性。积极配合完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。支持中（傣）医药传承创新发展，强化中（傣）医药在疾病预防治疗中的作用，推广中（傣）医治未病干预方案，增强中（傣）医可及性。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构，加强易短缺药品的储备和管理。支持傣药和院内制剂的研发和使用；支持定点零售药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

4. 支持生物医药和大健康产业发展。完善医疗服务价格政策，建立医疗服务价格动态调整机制，符合启动条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中（傣）医医疗服务项目纳入调价范围，医疗机构炮制使用的中（傣）药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策，支持傣医药发展，将傣医新增医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中（傣）医药事业发展营造良好氛围。

（七）提升医疗保障公共服务能力和水平

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，推动全州统一的医疗保障经办管理和公共服务体系建设，提升医疗保障功能基础支撑能力，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

1. 推进医疗保障经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络，实现州、县、乡、村全覆盖，提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇、街道（农场社管会）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。明确政府购买医疗保障服务项目清单，探索部分政务服务事项委托定点医疗机构办理，逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。全州各级政府合理安排预算，保障医保经办机构正常运行。

 

专栏6  医疗保障服务示范工程

经办标准化窗口建设。实现县级以上医保经办标准化窗口全覆盖。全面落实医疗保障管理服务窗口标准规范，实现医保经办机构的地标识别功能，规范服务。 经办服务示范窗口建设。在全州建成3个县级以上医疗保障经办服务示范窗口，重点向县级倾斜。 基层示范点建设。严格按照国家和省制定的评定标准，面向乡镇 （街道）和村（社区）两级，在全州建设9个医疗保障基层服务示范点，推动医疗保障经办服务下沉。 定点医疗机构示范点建设。建设4个医疗保障定点医疗机构示范点，推动精细化管理，提升参保人员就诊就医体验。

 

2. 推进医疗保障公共服务标准化、规范化。加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。坚持传统和新型服务方式相结合，落实政府服务事项网上办理，推进 “互联网+公共服务”，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式，深化“一部手机办医保”应用，将医疗保障服务热线与“12345”政务服务便民热线相衔接，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。落实跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政府服务事项“跨省通办”落地。全面落实政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

专栏7  医疗保障政务服务提升工程

落实政务服务“好差评”制度。深化医疗保障系统作风建设，将“好差评”制度实施贯穿医保政务服务全过程，推动医疗保障公共服务理念、制度、作风全方位深层次变革。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务、评价结果及整改情况等信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。 积极落实“跨省通办”。严格执行“跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准。落实基本医疗保险参保信息变更、居民医保参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。  提升医保服务数字化水平。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保服务和管理中的应用。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用。探索建立特殊病慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门的服务新模式。 全力提高适老适残服务水平。针对参保登记、异地就医备案、门诊特殊病慢性病病种待遇认定、医疗费用手工报销、社会保障卡挂失解锁等老年人、残疾人等群体办理的高频事项，有针对性制定出台便民利民措施。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务渠道，畅通为老年人、残疾人代办的线下渠道。优化完善无障碍设施，提供预约服务、应急服务。优化网上办事流程，提供更多智能化适老适残服务。

3. 持续完善异地就医直接结算服务。进一步完善异地就医直接结算制度，简化、优化异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。落实省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大异地就医支付范围，实现全州定点医药机构异地就医直接结算全覆盖。

4. 探索医疗保障经办治理新机制。健全共建共治共享的医保治理格局，推进医保经办管理服务与政府服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

5. 建立健全医疗保障内部控制制度。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点管控，建立医疗保障管理各环节间流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。梳理经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（八）推进智慧医保平台建设

以全国统一的医疗保障信息平台建设为基础，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，按照统一、高效、兼容、便捷、安全的要求，高质量推进全州医保信息化建设。

1. 全力推进全州医保信息化建设。按照省级统一部署接入云南省医疗保障信息平台，推进医保专网州、县（市）、乡、村全覆盖，实现全省医疗保障信息互联互通。落实医保网络信息安全保障措施，有力提升数据安全性、保密性。严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

2. 建立健全数据信息协同交换、共享机制。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，依法进行信息数据交换与共享，实现横向纵向、内部外部、政府市场的信息共享、应用协同、开放协作，优化医保、医疗、医药资源配置效率。

专栏8  医疗保障信息平台（智慧医保平台）应用

平台应用。用好全省医保信息平台，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策系统建设和实施应用。充分运用大数据、区块链、人工智能、物联网和5G等新技术，深度融合医疗保障业务经办和监管需求，有效挖掘医保数据价值，全力打造智慧可信的宏观决策系统，逐步将“管理有智慧，服务在身边”的智慧医保服务平台用到实处。 编码统一。贯彻落实疾病诊断和手术操作、医保药品、医保医用耗材、医保服务项目等15项医疗保障信息业务编码标准，实现纵向全贯通、横向全覆盖。

3. 完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理和“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。抓好国家医保谈判药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

4. 持续推进医保电子凭证普遍应用。实现所有医保经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用，拓展医保电子凭证应用场景，全州定点医疗机构实现医保移动支付，推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

5. 认真贯彻落实医疗保障标准化工作。按国家和省制定的医疗保障业务、技术等标准，严格执行医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准医疗保障服务。

四、保障措施

（一）推进法治医保建设

全面落实医疗保障领域各项法律、法规、规章，深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。持续推进“放管服”改革。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单，规范行政执法行为，加强执法监督。健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。强化医保法治宣传和执法人员业务培训，进一步提高依法行政、依法经办能力。

（二）强化资金保障

建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制，积极争取国家和省级支持，强化项目前期规划，结合财力加大资金投入力度，确保医疗保障重点项目的实施。各级财政按照中央和省、州有关规定，严格落实各级财政补助资金。加大医疗保障能力建设投入力度，保障医保经办机构建设和正常运转，提高医保部门公共服务水平。

（三）加强人才队伍建设

培养高素质专业化医保管理人才，制定全州医保系统人员教育培训中长期规划，实施医疗保障系统干部全员培训计划，采取集中培训、外出学习、委托高校培训等方式，全面提升全州医疗保障系统干部队伍综合素质和业务水平。优化内设机构人员配置，充实基层医保经办力量，打造与新时代医疗保障事业发展相适应的专业人才队伍。

（四）营造良好氛围

加强医疗保障宣传工作，把握正确导向，坚持价值引领，主动做好医疗保障政策解读和宣传，提高群众知晓率，及时回应社会关切。健全完善医疗保障宣传工作机制，做好政府信息公开，加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，增进各方共识，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。加大医疗保障领域先进事迹、先进经验的挖掘总结与传播，大力营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，积极构建医疗保障宣传新格局。

（五）强化督查评估

建立规划实施督查评估和统计监测评估机制，明确规划实施重点任务责任单位、实施时间表和路线图，定期督查通报，定期监测重点任务进展、主要指标完成情况，指出存在问题，督促及时完善优化政策。积极争取各方面对医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持，促进各项目标如期完成。