申请人信息

公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人/其它组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电子邮箱

申请人签名或者盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

选   填   部   分

所需信息的内容

所需信息的用途

收费情况：

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式